Дэвид Шлоссберг - Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Малярия, вызванная Plasmodium falciparum, способна привести к тяжелым осложнениям со стороны ЦНС. При подозрении на малярию следует немедленно сделать мазок периферической крови. Молниеносная тропическая форма болезни дает высокое количество летальных исходов, поэтому необходимо как можно быстрее поставить диагноз и выявить регион, в котором больной был инфицирован, так как молниеносная малярия часто бывает устойчивой к хлорохину. Малярийные плазмодии вида Vivax редко приводят к серьезным осложнениям ЦНС и почти всегда чувствительны к хлорохину.

Трихиноз, осложненный менингитом, легко диагностируется благодаря четким критериям, таким как периферическая эозинофилия, миалгия, окологлазные отеки, геморрагии под ногтями или в форме “заноз”. Тщательный анализ ЦСЖ может выявить присутствие эозинофилов, а изредка и возбудителя.

Еще одной излечимой причиной изменения картины ЦСЖ по типу В является токсоплазмоз. Токсоплазмоз ЦНС может протекать у изначально здоровых людей как простой асептический менингит. У больных с иммунодефицитами он принимает тяжелую форму некротизирующего энцефалита, а у больных СПИДом проявляется в виде множественных абсцессов. У детей с врожденным токсоплазмозом ЦНС уровень белка в ЦСЖ может быть очень высоким.

Эта инфекция часто сопровождается лихорадкой, психическими и эмоциональными нарушениями, припадками и повышенной тревожностью. В ЦСЖ обычно выявляют сдвиг по типу В, а ЭЭГ и томография мозга могут свидетельствовать о наличии очагового поражения, как правило, в лобной или височной долях. Наиболее точный диагноз может быть получен методом прямой биопсии мозга, но часто лечение ацикловиром приходится назначать эмпирически, если имеются явные признаки болезни. Успех терапии, оцениваемый по выживаемости и отсутствию неврологических нарушений, зависит от раннего начала лечения. Простой герпес типа II может вызвать развитие доброкачественного менингита на фоне первичной генитальной инфекции. Эта форма болезни является более мягкой по сравнению с энцефалитом, вызванным герпесом типа I.

Родственный вирус – вирус ветряной оспы – также способен вызвать менингоэнцефалит на фоне самой ветрянки или опоясывающего лишая. Лечение при данной группе заболеваний проводят ацикловиром. Изменения ЦСЖ при этом обычно классифицируют также по типу В.

Еще один возбудитель – Mycoplasma pneumoniae – вызывает излечимую форму заболевания со сдвигом ЦСЖ по типу В, хотя иногда при этом отмечается низкий уровень глюкозы в ЦСЖ. При микоплазменном менингоэнцефалите часто развиваются острые нарушения мозгового кровообращения или миелит. Поражения дыхательной системы могут при этом отсутствовать, но обычно они либо предшествуют, либо следуют за поражением нервной системы в период от нескольких дней до недель.

В настоящее время не найдено эффективной антивирусной терапии при поражениях ЦНС, вызванных другими вирусами, кроме рассмотренных выше. Неизлечимым вирусным инфекциям обычно предшествует системная симптоматика. В типичном случае пациент без выявленных иных заболеваний жалуется на недавно начавшиеся головные боли, светобоязнь, мышечные боли и напряжение мышц шеи. Температура при этом может не подниматься, и острая интоксикация встречается Редко. При вирусном поражении ЦНС характерные клинические проявления преимущественно такие, как при менингите и энцефалите, вызванных определенным видом возбудителя.

Хотя изменения в составе ЦСЖ, обусловленные вирусной инфекцией, обычно соответствуют типу В, на ранних стадиях может отмечаться большое количество ПМЯЛ.

Обычно при вирусных инфекциях уровень глюкозы в ЦСЖ оказывается пониженным, особенно при заболеваниях, вызванных вирусами кори, лимфоцитарного хориоменингита, простого герпеса и ветряной оспы. При СПИДе у некоторых больных, инфицированных цитомегаловирусом, также обнаруживается понижение содержания глюкозы в ЦСЖ.

Наиболее распространенными возбудителями вирусного менингоэнцефалита являются энтеровирусы и вирусы эпидемического паротита, менее распространенными – арбовирусы (в некоторых регионах), вирусы лимфоцитарного хориоменингита, гриппа и вирус Эпштейна–Барра. Знание эпидемиологии данных возбудителей помогает выявить конкретную вирусную этиологию. Например, в конце зимы и весной высока вероятность поражения вирусом эпидемического паротита, а летом и в начале осени – арбовирусом или энтеровирусом. Заражение вирусом гриппа и лимфоцитарного хориоменингита чаще всего происходит в зимние месяцы, тогда как заражение вирусом Эпштейна–Барра может произойти в течение всего года.

Присутствие энцефалита среди популяции животных, особенно птиц и лошадей, повышает вероятность арбовирусной природы энцефалита. Случаи плевродинии, герпетической (ульцерозной) ангины или миоперикардиального синдрома среди населения позволяют предположить активность вируса Коксаки или ЕСНО–вирусов, а при контактах больного с грызунами следует предполагать заражение вирусом лимфоцитарного хориоменингита.

При постановке диагноза необходимо также учитывать клинические симптомы. Так, наличие паротита или орхита позволяет предположить эпидемический паротит, хотя эти симптомы может вызвать и вирус Коксаки. Макулопапулезная или петехиальная сыпь ассоциируется с энтеровирусными менингитами. Острая ВИЧ–инфекция может проявляться в форме менингоэнцефалита, обусловленного заболеванием, напоминающим мононуклеоз, а также макулопапулезной или уртикарной экзантемой. Иногда этиологическим критерием в пользу ВИЧ–инфекции может служить паралич Белла (часто двусторонний), хотя поражение лицевого нерва может наблюдаться и при инфицировании вирусом Эпштейна–Барра, вирусом простого герпеса, при сифилисе и болезни Лайма. При арбовирусной инфекции более вероятен энцефалит, чем менингит, протекающий с припадками, ступором, комой и(или) очаговыми поражениями. Вирус полиомиелита, как и другие энтеровирусы, особенно принадлежащие к вирусам Коксаки группы В, может вызвать паралич, хотя это происходит достаточно редко. При инфицировании вирусом лимфоцитарного хориоменингита преобладают сдвиги в ЦСЖ по типу В, но иногда обнаруживается необычайно высокое содержание в ЦСЖ лимфоцитов (более 1.000 кл/мкл).

Своевременная постановка правильного диагноза в перечисленных выше случаях чрезвычайно важна для проведения профилактических мероприятий в популяции в целом. Например, выявление нескольких случаев полиомиелита указывает на отсутствие мероприятий по иммунизации населения. Диагностирование арбовирусной инфекции у людей указывает на необходимость контроля за распространением переносчиков возбудителя инфекции.