Дэвид Шлоссберг - Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Среди инфекционных болезней, распространенных в США, инфекции мочеполовой системы (ИМС) по частоте возникновения занимают второе место после заболеваний верхних дыхательных путей Протекание ИМС может сопровождаться характерными признаками или быть бессимптомным В последнем случае анализ мочи становится первым показателем для диагностики ИМС.

Мочеполовой тракт может быть инфицирован от уретры до почек, поэтому место локализации инфекции следует определять по симптоматическим признакам К примеру, жжение, болезненность в начале мочеиспускания и уретральные выделения характерны для воспаления уретры, хотя инфекции органов мочеполовой системы, расположенных выше, включая мочевой пузырь, мочеточник или почку, могут сопровождаться этими же симптомами При цистите (воспалении мочевого пузыря) часто отмечаются ночная полиурия, позывы на мочеиспускание, а также боли в промежности, надлобковой и поясничной областях.

Наличие перечисленных признаков уретрита и цистита наблюдается и при простатите, течение которого имеет свои дополнительные симптомы: боли в прямой кишке, спине, промежности и половых органах. Инфекционный процесс, затрагивающий паренхиму почки (пиелонефрит), помимо симптомов цистита и уретрита, может сопровождаться болями в животе.

Такая классификация симптомов не всегда строго соответствует данной локализации воспалительных очагов при ИМС. Например, бактериальный цистит сопровождается иногда признаками пиелонефрита, и наоборот. Именно по этой причине некоторые клиницисты подразделяют заболевания выделительной системы на ИМС с “симптомами нижних отделов” и ИМС с “симптомами верхних отделов”

При установлении этиологии ИМС наиболее информативными лабораторными методами являются анализ и посев мочи и(или) выделений из уретры и предстательной железы. При этом следует обратить внимание на способ сбора мочи.

У женщин моча должна быть собрана по возможности наиболее чисто. Для этого следует проинструктировать пациентку, что сбор средней порции мочи производится после тщательного мытья и ополаскивания спереди назад в удобном положении сидя наружных половых органов. Поскольку у мужчин контаминация мочи в процессе сбора менее вероятна, то следует проинструктировать больного, что средняя порция мочи собирается после мытья полового члена (с оттягиванием назад крайней плоти при ее наличии).

У пациента с постоянным катетером моча для анализа и посева может быть собрана следующим образом: место около сочленения катетера с дренирующей трубкой подготавливают как для системы внутривенного вливания. Затем аспирационная игла вводится в наклонном положении, что гарантирует сохранение герметичности катетера после ее удаления. Особое внимание следует уделять тому, чтобы моча не поступила обратно в мочевой пузырь, а замкнутая система дренажа не оказалась разомкнутой и доступной для бактерий.

Если собранная моча не направляется сразу в лабораторию, ее следует хранить в холодильнике для предотвращения размножения бактерий, иначе дальнейший подсчет бактериальных колоний оказывается ошибочно завышенным в результате удвоения числа микроорганизмов каждые 30 мин и бесполезным.

Если при подсчете количества колоний их число окажется больше чем 100.000 в одном миллилитре при, по крайней мере, двух повторных определениях в правильно собранной моче или в одном образце, полученном при катетеризации, у больного следует диагностировать инфекцию мочевого пузыря или верхнего отдела мочеполовой системы.

При некоторых инфекциях количество колоний может быть не столь велико, но такие случаи стоит рассмотреть отдельно. В целом количество колоний ниже 10 3следует считать признаком возможной инфекции, особенно если имеются симптомы пиурии. Причинами более низкого количества бактериальных колоний могут быть гипергидратация организма больного (и, как результат, разбавление мочи), предшествующий анализу прием антибиотиков, а также наличие мало распространенных возбудителей, таких как стафилококки, дрожжевые грибки и хламидии.

Иногда для выявления инфекции с низким содержанием бактерий приходите! прибегать к надлобковой пункции или катетеризации мочеиспускательного канала. Такие процедуры, безусловно, являются болезненными для пациентов, но» отдельных случаях это единственная возможность получения мочи, необходимой для проведения анализа.

Нецентрифугированную мочу обычно окрашивают по Граму, а осадок после центрифугирования исследуют на наличие лейкоцитов. Если при окрашивании по Граму в правильно собранной и нецентрифугированной моче обнаруживаются бактерии, следует предположить наличие инфекции, поскольку эти результаты хорошо коррелируют с присутствием в одном миллилитре мочи более 10 5колоний, и данное количество микроорганизмов характерно для выраженной ИМС. Надежным методом идентификации лейкоцитов является определение содержания лейкоцитарной эстеразы, а реакция восстановления нитритов позволяет быстро установить присутствие бактерий в моче.

Особую практическую значимость имеет диагностика инфекционных заболеваний, затрагивающих почки и мочевой пузырь. Поскольку инфекций связанные с почками, часто переходят в хроническое заболевание, то именно больным с бактериурией необходимо проводить более интенсивные курсы лечения. Для этой цели разработаны методы, позволяющие разграничивать инфекции верхних и нижних отделов мочеполовой системы.

Данные методы включают в себя:

■ выявление в моче лейкоцитарных цилиндров, что свидетельствует о вовлечении верхних отделов мочеполовой системы в инфекционный процесс.

■ посев мочи, полученной при катетеризации мочевого пузыря, с последующей промывкой пузыря раствором антибиотика и еще одним посевом при двусторонней повторной катетеризации мочеточников. Эта процедура является достаточно сложной, дорогой и опасной. Поэтому она редко применяется.

■ посев после катетеризации мочевого пузыря с последующей промывкой пузыря для исключения бактериурии. Затем сбор порций промывных растворов, которые теперь дают представление о бактериях, попадающих сюда из верхних отделов выделительной системы. Этот метод более преют, чем предыдущий. Но, к сожалению, и эта процедура требует специальных инструментов, длительна и не позволяет определить, одна или обе почки вовлечены в инфекционный процесс.

■ окраска бактерий, содержащихся в моче, флюоресцентными антиглобулиновыми антителами. Бактерии, поступающие из почки или предстательной железы, обычно покрыты антителами, тогда как микроорганизмы из мочевого пузыря с антителами не взаимодействуют. Таким образом, мазок из мочи, демонстрирующий покрытые антителами бактерии, подтверждает инфекцию почек или предстательной железы.