Дэвид Шлоссберг - Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

В некоторых случаях простатит осложняется эпидидимитом. Эпидидимит вызывает болезненное набухание мошонки, часто также сопровождающееся набуханием ипсилатерального яичка, называемым эпидидимоорхитом. В то время как У молодых мужчин эпидидимит, как правило, является результатом гонококковой или хламидийной инфекции, передаваемой половым путем, у мужчин старше 35 лет возбудителями заболевания чаще всего оказываются грамотрицательные бактерии, бывающие также причиной простатита и одновременной инфекции уретры. В отличие от эпидидимоорхита, собственно орхит обычно является составной частью системного инфекционного процесса, особенно такого, как эпидемический паротит, или вызванного вирусом Коксаки.

Острый простатит может развиться в абсцесс железы. Именно такой вариант следует предполагать, если: 1) острый приступ инфекции не поддается лечению в течение 5–7 дней; 2) при пальпации железы выявляется подвижная зона; 3) у больного наступает рецидив после соответствующего курса антимикробной терапии.

Невылеченный острый воспалительный процесс может перейти в хронический простатит, сопровождающийся болями в пояснице и промежности, а также затруднением мочеиспускания. При пальпаторном исследовании предстательной железы патологии не выявляется, но ее секрет содержит большое количество лейкоцитов, а в моче и простатических выделениях обнаруживаются бактерии.

Данная форма простатита является наиболее распространенной; ей свойственны характерные в целом для простатита симптомы, в том числе наличие в секрете клеточных элементов воспаления, но микробиологические посевы при этом всегда отрицательны. Причинами простатита небактериальной природы обычно являются токсичные вещества (например, при обратном токе мочи), а также инфекции, обусловленные хламидиями, микоплазмами и уреаплазмами.

Обычно для простатодинии характерны болевой синдром, неизмененный простатический секрет и отсутствие в нем бактерий. Этот синдром в значительной степени обусловлен всевозможными функциональными нарушениями предстательной железы, а также миалгиям и органов малого таза и психосексуальными расстройствами.

Цистит вызывает дизурию, чаще всего в виде никтурии, позывы к мочеиспусканию, а также боли или болезненность в промежности, поясничной и надлобковой областях. Это заболевание практически всегда бывает бактериальной природы и развивается при попадании возбудителей из уретры в мочевой пузырь. Как правило, циститом страдают женщины всех возрастных групп и мужчины старше 50 лет. Большая по сравнению с мужчинами предрасположенность женщин к ИМС объясняется наличием короткой уретры, ослаблением тазового дна в связи с возрастом и родами и отсутствием антибактериальной защиты, которую осуществляет секрет предстательной железы. У женщин в процессе полового акта происходит перемещение бактерий из уретры в направлении мочевого пузыря. Факторами, предрасполагающими к циститу, являются также всевозможные обструкции, диабет, катетеризация, оперативные вмешательства, беременность, неврологические расстройства и т. д.

Цистит, как правило, протекает с незначительным повышением температуры или без такового. Возбудителем так называемого первичного неосложненного цистита является Е. coli, чувствительность которой достаточно высока к большинству антимикробных препаратов, включая сульфаниламиды, ампициллин и тетрациклин Рецидивирующая инфекция или инфекции, вызванные обструкцией или инструментальными манипуляциями при лечении или диагностике, также часто обусловлены Е. coli, но кроме этого их причинами становятся Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Enterococcus или Pseudomonas. В этой большой группе так называемых «осложненных» инфекций возбудители, включая даже Е. coli, часто оказываются устойчивыми к сульфаниламидам, ампициллину и тетрациклину. В редких случаях цистит вызывается стафилококками, тогда как анаэробная инфекция для мочевого пузыря не характерна.

Причиной развития цистита часто бывает С. albicans, особенно у пациентов с постоянным катетером, а также применяющих лечение антибиотиками и(или) кортикостероидами. К сожалению, бывает достаточно сложно определить участие С. albicans, выявленной в мазке или посеве мочи, в развитии воспалительного процесса. Поэтому требуется дополнительное исследование, которое должно проводиться при отсутствии всех предрасполагающих факторов, для того чтобы подтвердить (или опровергнуть) персистенцию С. albicans в моче. Цистоскопия, внутривенная пиелография и(или) надлобковая пункция могут оказаться полезными для идентификации возбудителя из активного кандидозного очага. Если удается устранить действие факторов, способствующих персистированию гриба, таких как катетеры, прием антибиотиков, а также провести лечение вагинальной и кишечной кандидозной инфекции, то колонизация мочеполовой системы прекратится.

Хотя кандидурия обычно развивается как восходящая инфекция, она также может оказаться составной частью диссеминированного кандидозного процесса. Именно поэтому в определенных ситуациях (например, при иммуносупрессии или приеме нескольких антибиотиков) пациент, у которого из мочи высевается С. albicans, должен быть обследован для исключения системного кандидоза.

Признаки и симптомы цистита могут также быть обусловлены туберкулезом. Именно туберкулез следует предполагать в случае одновременного наличия у больного стерильной мочи и пиурии. Заражение нижних отделов мочеполовой системы обычно следует за развитием туберкулезного процесса в почках, который, в свою очередь, является следствием бактериемии, развивающейся в результате первичной легочной инфекции. У больных с туберкулезным поражением мочеполовой системы часто отмечаются симптомы цистита или пиелонефрита, а в некоторых случаях помимо признаков легочной инфекции имеются также общие жалобы на слабость, недомогание и т. п. У половины больных не выявляется туберкулезное поражение легких. Диагноз обычно подтверждается по результатам посева мочи (положительны в 80% случаев) и мокроты (положительны в 40% случаев), а также наличием:

■ гематурии.

■ пиурии без бактериемии.

■ положительной туберкулиновой пробы и(или)

■ результатов цистоскопии. Помимо этого в почке, семенных канальцах и предстательной железе выявляются кальцификаты.

Острый пиелонефрит, как правило, развивается как восходящая инфекция при бактериальном процессе в мочевом пузыре. Он имеет сходную этиологию с бактериальным циститом и наблюдается у пациентов тех же возрастных групп. Распространению инфекции из мочевого пузыря в почечную паренхиму способствуют различные обструкции, наличие повреждений в почке, особенно в мозговом веществе возникших в результате диабета, подагры, гипертензии, приема аналгезирующих и противовоспалительных препаратов, гиперкальциемии и гипокалиемии. В данных случаях мозговой слой почек становится особенно восприимчивым к развитию пиелонефрита. Симптомами пиелонефрита обычно являются лихорадка, озноб, упадок сил, острая и тупая боль в животе, эпигастральной и поясничной областях. Дети младшего возраста, больные пиелонефритом, могут просто отставать в физическом развитии, тогда как у детей среднего возраста заболевание может сопровождаться не только энурезом, но и дневным недержанием мочи. Достаточно редко пиелонефрит протекает практически бессимптомно.