Дэвид Шлоссберг - Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Candida albicans и другие патогенные грибы также могут стать причинами развития пиелонефрита с теми же признаками и симптомами, что и бактериальный пиелонефрит. Сопутствующими факторами являются применение у больных катетеров, антибиотиков и стероидов, хирургические вмешательства на мочеполовой системе, прочие заболевания почек. При внутривенной пиелографии удается выявить нарушения в мочевыводящих путях или почке, а также шарообразные скопления грибов. Будучи обычно восходящей инфекцией, кандидозный пиелонефрит может иметь также и гематогенное происхождение.

Туберкулез мочеполовой системы может сопровождаться симптомами пиелонефрита; диагноз в этом случае устанавливается с помощью тех же анализов, что и при туберкулезном цистите.

Симптомы и признаки, характерные для пиелонефрита, наблюдаются и при развитии почечного абсцесса. Инфекционный процесс является результатом стафилококковой бактериемии, которая обычно вначале поражает корковое вещество почки. На ранних стадиях развития абсцесса в корковом веществе посев и окрашенный по Граму мазок мочи могут либо совсем не выявлять бактерии, либо выявлять только грамположительные кокки, а также единичные лейкоциты или их полное отсутствие. Однако если почечный абсцесс развивается как последствие невыявленного пиелонефрита, то поражается также и мозговое вещество почки, ав моче содержатся в больших количествах грамотрицательные палочки и лейкоциты. Такое течение инфекционного процесса наблюдается при рецидиве пиелонефрита, а также при отсутствии положительного результата антибактериальной терапии. Абсцессы в этом случае часто имеют тенденцию превращаться в почечный карбункул, самопроизвольно прорываться в почечную лоханку и вызывать вторичный пиелонефрит. Попадание возбудителей в околопочечное пространство может стать причиной образования околопочечного абсцесса. Для выявления абсцессов» паренхиме почки обычно используют компьютерную томографию и ультразвуковое обследование.

Клинические проявления околопочечного абсцесса сходны с таковыми при пиелонефрите, но течение абсцесса обычно более длительное и вялое. Имеют место лихорадка, дизурия и боли в боку, но озноб и боли в животе проявляются не всегда. Причиной развития абсцесса более чем в 50% случаев является инфекционный агент, вызвавший пиелонефрит, а в остальных случаях стафилококковая бактериемия. Развитие околопочечного абсцесса, как правило, отмечаете я у больных диабетом или мочекаменной болезнью. Анализы мочи обычно выявляют пиурию, выраженную протеинурию и часто – присутствие эритроцитов. Посевы крови бывают положительными в 40% случаев, а мочи – в 70%. Ультразвуковое обследование и компьютерная томография позволяют как обнаружить сам абсцесс, так и оценить состояние почки в целом.

Это заболевание, являющееся серьезной клинической проблемой, часто имеет инфекционную природу, связанную или не связанную с обструкцией. В начале внешние проявления болезни у пациентов – как при пиелонефрите и почечной недостаточности. Несмотря на проводимое антибактериальное лечение, у больного развивается сильная болезненность почки, а также постоянная значительная пиурия и гематурия. Далее при развитии некроза возникают почечные колики. При рецидивах клиническая картина бывает менее драматична, но следует помнить о постоянной угрозе летального исхода от уремии или септицемии.

Некроз сосочков почки следует предполагать у больных диабетом, интерстициальным нефритом, серповидно–клеточной анемией, а также при передозировке обезболивающих препаратов. Заболевание обычно наблюдается у больных старше 40 лет. Диагноз устанавливается по результатам анализа мочи (наличие лейкоцитов и эритроцитов, бактерий и фрагментов тканей), а также при выявлении деформированных сосочков почки методами компьютерной томографии и внутривенной пиелографии.

Достаточно редко выраженная пиурия является вторичным проявлением абсцесса, локализованного вне мочеполовой системы, но примыкающего к мочевому пузырю или уретре; содержимое абсцесса в данном случае может проникнуть в мочевой пузырь и уретру. В ходе дифференциальной диагностики следует помнить о таких абсцессах, которые обычно формируются в червеобразном отростке, органах малого таза или толстой кишке. Для установления причины выраженной пиурии необходимо учитывать дополнительные клинические проявления. Так, вероятность аппендицита при возникших болях в правом нижнем квадранте брюшной полости У молодых пациентов наибольшая. Абсцесс, связанный с толстым кишечником, следует предполагать у пожилых больных с воспалением дивертикула, обычно сопровождающимся характерными проявлениями в нижнем левом квадранте стенки, рвота. Абсцесс, развивающийся в жировой клетчатке подвздошно–поясничной мышцы, может быть следствием бактериемии или инфекционного процесса в позвоночнике. При этом наблюдается характерная боль, распространяющаяся на внутреннюю поверхность бедра. Абсцессы органов малого таза являются обычно результатом гонококкового и негонококкового воспалительного процесса и чаще обнаруживаются у активных в половом отношении женщин, у которых заболевание сопровождается лихорадкой, выделениями из шейки матки, а также пиурией, болезненностью при физикальном обследовании, особенно в области яичников и маточных труб. В тех случаях, когда у больного выделяется большое количество гноя, но не непрерывно, а отдельными порциями, следует предполагать инфицированный дивертикул мочевого пузыря, пузырно–прямокишечный или пузырно–вагинальный свищ, или пионефроз с перемежающимися обструкциями.

Выше мы рассмотрели заболевания, которым свойственны характерные симптомы. Однако иногда встречается хроническая форма бактериурии со слабо выраженной симптоматикой. Такие состояния называют “асимптомной бактериурией” природа которой недостаточно понятна. Наиболее изучена асимптомная бактериурия у беременных женщин. Если им не проводить соответствующего лечения, то вероятно, их заболевание со временем проявится конкретными симптомами В случае развития во время беременности ИМС с симптоматикой появляется опасность потери плода. Именно поэтому женщин в период беременности необходимо обследовать на наличие бактериурии, а если она выявляется, будучи даже бессимптомной, – назначать лечение.

Состояние здоровья других категорий больных с асимптомной бактериурией при лечении не улучшается, хотя некоторые специалисты считают, что, например, при диабете, у пожилых людей и при наличии осложненных инфекций необходимо проводить лечение.