Дэвид Шлоссберг - Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Симптомы отравления стафилококковым энтеротоксином проявляются через часов после попадания токсина в организм с пищей. Обычно источником является зараженные мясо или молочные продукты. Болезнь относительно легкой степени тяжести продолжается от 6 до 24 ч, причем более выражены не диарея, а тошнота, рвота и обезвоживание. Значительная лихорадка наблюдается редко.

Clostridium perfringens вызывает гастроэнтерит средней степени тяжести, протекающий почти без тошноты и рвоты. Попавшие с пищей бактерии вырабатывают токсин внутри организма человека, при этом симптомы болезни проявляются примерно через 12 ч. Данный диагноз особенно вероятен при употреблении больным в пищу повторно разогретого мяса и птицы. Методами, используемыми в обычных клинических лабораториях, редко удается обнаружить продуцирующих энтеротоксины клостридий.

Случаи заболевания холерой регистрируются во многих регионах земного шара, периодически они принимают форму эпидемий. В США холера изредка является в южных штатах. Обычно она протекает в форме тяжелой водянистой диареи и бывает обусловлена плохими санитарно–гигиеническими условиями. Значительная лихорадка при этом обычно отсутствует, но сильная диарея (потери кости измеряются литрами) может привести к летальному исходу в течение скольких часов. Активное восполнение жидкости и солей способно существенно уменьшить смертность (до менее чем 1%). Конкретной причиной диареи при холере является энтеротоксин, вырабатываемый в организме человека V. cholerae. Холера относится к неинвазивным инфекциям, поэтому лейкоциты в испражнениях больных не выявляются.

Энтеротоксигенная Е. coli продуцирует два вида токсинов – термолабильный и термостабильный. Они являются самой распространенной в мире причиной острой диареи и ответственны за большинство случаев “диареи путешественников” (она же _ “болезнь туристов”). Болезнь проявляется после инкубационного периода продолжительностью 8–44 ч в виде интенсивной водянистой диареи, длящейся от 12 до 72 ч. Энтерогеморрагическая кишечная палочка вызывает невоспалительную диарею (без лихорадки и при отсутствии в кале лейкоцитов). Однако серьезность этого заболевания заключается в том, что диарея может стать геморрагической и вызвать развитие гемолитического и уремического синдрома, а также тромбоцитопенической пурпуры, что часто заканчивается летальным исходом. Вспышки этой формы диареи связывают с употреблением недожаренного или недоваренного мяса. В большинстве случаев возбудителем является Е. coli серотипа O 157:Н 7. Считается, что за агрессивность микроорганизма ответственны шигеллоподобные токсины. Е. coli может вызывать невоспалительную диарею посредством механизмов адгезии – локальным (штамм ЕРЕС), агрегативным (штамм EAggEC) или диффузным (DAEC).

Данный возбудитель является причиной токсической диареи, часто связываемой с употреблением жареного риса и других злаков. Вызываемое Bacillus cereus заболевание бывает двух видов и отличается либо коротким, либо длинным инкубационным периодом, причем в последнем случае чаще всего отмечается тяжелая диарея.

Упомянутые выше токсигенные бактерии (Е. coli, С. perfringens, S. aureus, В. cereus и V. cholerae) не являются инвазивными, т. е. не внедряются в слизистую оболочку кишечника, поэтому при анализе кала таких больных, как правило, не выявляются лейкоциты.

Диареи, протекающие с воспалением, встречаются не так часто, как невоспалительные формы, но их легче диагностировать, поскольку существуют широкодоступные лабораторные методы. В данную группу заболеваний входят диарея, вызванная патогенной Е. coli, бактериальная дизентерия, сальмонеллез, стафилококковый энтероколит и псевдомембранозный колит, вызванный Clostridium difficile, на фоне проводящейся антимикробной терапии.

Шигелла – классический пример микроорганизма, вызывающего дизентерию или "дизентериеподобные" болезни. Возбудитель обычно распространяется контактным путем в районах с низкими санитарно–гигиеническими условиями жизни населения, а также через загрязненные бациллоносителями пищу и воду. Заболевание вызванное шигеллами, имеет острое начало и характеризуется головной болью, кишечными спазмами, лихорадкой, слизистым, часто кровавым поносом, тенезмами и временами, несильной тошнотой и рвотой. Заболевание является следствием прямого внедрения возбудителя в слизистую оболочку толстой кишки, хотя образование токсина также вносит свой вклад в общую интоксикацию. При ректороманоскопии обычно обнаруживается диффузное изъязвление, геморрагии слизистой оболочки кишки.

Некоторые штаммы Е. coli (энтероинвазивные штаммы) могут непосредственно инфицировать ЖКТ и вызывать болезнь, неотличимую клинически от шигеллеза. Эти патогенные штаммы Е. coli можно обнаружить с помощью простых тестов с использованием лабораторных животных. Но они не диагностируются в большинстве клинических лабораторий.

Сальмонеллезный гастроэнтерит вызывается видами сальмонелл, отличными от S. typhi, и характеризуется лихорадкой, диареей и коликами, обычно возникающими в течение 24 ч после попадания в организм возбудителя. При сальмонеллезном гастроэнтерите испражнения редко содержат кровь или слизь. Эта болезнь обычно протекает легко и проходит без лечения, хотя изредка может привести к тяжелому колиту, сопровождающемуся изъязвлением. Тяжелое течение наблюдается у очень пожилых или у достаточно молодых людей, а также у людей, имеющих другие, особенно злокачественные, заболевания либо нарушенный иммунный статус, например при СПИДе. Изредка сальмонеллезный гастроэнтерит протекает с симптомами, характерными для аппендицита. В отличие от S. typhi, которую обнаруживают только у людей, другие сальмонеллы широко распространены в природе, и инфицирование человека часто вызвано употреблением загрязненных продуктов животного происхождения.

Yersinia enterolitica способна вызвать тяжелое заболевание, протекающее с сильной лихорадкой и диареей, которое временами можно принять за аппендицит из–за острого мезентерического аденита и которое обычно характеризуется вовлечением в процесс конечных отделов подвздошной кишки. Многим пациентам удаляли аппендикс именно из–за этих ложных синдромов. Диарея при данном заболевании редко бывает с кровью, но часто в испражнениях содержатся ПМЯЛ. Источником заболевания являются животные, например собаки, или загрязненные продукты питания. В отдельных случаях у больных могут возникнуть артрит и(или) сыпи (узловатая эритема) при наличии или отсутствии диареи. Для обнаружения возбудителя в кале требуются специальные тесты. Кроме того, при назначении лечения всегда следует определить чувствительность возбудителя к антибиотикам, так как у данного микроорганизма она достаточно изменчива.