Дэвид Шлоссберг - Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Высыпания на коже (экзантемы) имеют важное диагностическое значение, поскольку встречаются при самых различных инфекционных заболеваниях, включая как быстро проходящие, например энтеровирусные инфекции, так и заболевания с летальным исходом, например менингококкемию При этом некоторые виды высыпаний, связанные с заболеваниями вирусной природы, не требуют специального лечения, однако в большинстве случаев экзантемы при тяжелых заболеваниях предполагают применение специальной антимикробной терапии Именно таким болезням, в ходе которых отмечаются диффузные или генерализованные высыпания, уделяется основное внимание в настоящей главе, а данные о локализованных формах кожных инфекций, например целлюлите и язвенных поражениях, представлены в виде таблицы.

В табл 6.1 инфекционные заболевания сгруппированы по видам сыпи, сопровождающим их течение.

Таблица 6.1. Сыпи.

1– Заболевания, редко вызывающие такие кожные повреждения эндемический блошиный тиф, орнитоз, туляремия, чума, врожденный сифилис, малярия, диссеминированный гистоплазмоз, милиарный туберкулез, бруцеллез, лептоспироз, клещевой тиф, инфекция, вызываемая Vibrio vulnificus.

2– Заболевания, редко вызывающие такие кожные повреждения орнитоз, трихиноз, приобретенный токсоплазмоз, лептоспироз, лепра.

3– Заболевания, редко вызывающие такие кожные повреждения клещевой тиф

Наличие данных видов экзантем у больного с острой формой инфекционного заболевания является достаточно тревожным признаком Красная или пурпурная пигментация сыпи в данном случае является результатом кровоизлияний в кожу и не исчезает при надавливании Развитие пурпуры наблюдается при многих инфекциях, вызванных бактериями, вирусами и риккетсиями, и в отдельных случаях может не сопровождаться тромбоцитопенией Причины развития нетромбоцитопенической пурпуры в настоящее время окончательно не установлены, но предполагаемым механизмом считают патологические изменения иммунных комплексов, инфицирование выстилающего сосуды эндотелия и(или) неспецифические повреждения капилляров, вызванные микроорганизмами или их токсинами. Тромбоцитопеническая пурпура обычно развивается на фоне диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови или бывает вызвана прямым действием микроорганизмов или их токсинов на тромбоциты, находящиеся в кровеносном русле

Данный синдром может развиться практически у любого больного при лихорадочном состоянии и сниженном содержании тромбоцитов, особенно если имеется бактериемия, вызванная грамотрицательными палочками, или менингококкемия. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание характеризуется снижением не только количества тромбоцитов, но и истощением других свертывающих факторов крови.

Последовательные стадии этого процесса включают:

■ геморрагический диатез.

■ отложения фибриногена в просвете мелких сосудов с последующим ишемическим повреждением окружающих тканей.

■ гемолитическую анемию, которая наступает при повреждении эритроцитов в закупоренных фибрином мелких кровеносных сосудах.

Причинами развития внутрисосудистого свертывания чаще всего являются тяжелые формы инфекций (особенно с эндотоксинемией), опухоли, сложные роду а также послеоперационные осложнения. Для постановки диагноза данного заболевания необходимы следующие анализы: формула крови, количество тромбоцитов, время свертывания, протромбиновое время, протромбиновый индекс, уровень фибриногена, фибринолитическая активность и, если возможно, измерение свертывающих факторов V и VIII.

Наиболее эффективным способом борьбы с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием является успешное лечение основного заболевания, которое спровоцировало данный процесс. Более спорные приемы, к которым иногда прибегают, включают в себя инфузии тромбоцитов или свертывающих факторов крови, а также назначение антикоагулянтов, таких как гепарин.

К сходному по тяжести заболеванию следует отнести молниеносную пурпуру, которая обычно поражает детей при некоторых инфекционных заболеваниях.

Бактериемии и риккетсиозные инфекции являются причинами большого числа заболеваний, сопровождающихся высыпаниями в виде петехий. В качестве примера заболевания, развивающегося в результате бактериемии, можно привести бактериальный эндокардит. Одним из его симптомов являются мелкие, не бледнеющие при надавливании красно–коричневые высыпания, которые обычно локализованы на конечностях и слизистых оболочках, особенно на конъюнктиве глаз. На сетчатой оболочке также могут отмечаться красные с белым центром петехии, называемые пятнами Рота. Следует внимательно осмотреть все тело больного, поскольку петехии могут быть локализованы на слизистой оболочке полости рта, в частности под языком, а также на барабанной перепонке. Поскольку петехии появляются обычно небольшими группами, а затем исчезают в течение нескольких дней, то наблюдение за их динамикой помогает четко отграничить их от сходных хронических пятен, встречающихся на нормальной коже. Наличие же петехий у пациента с лихорадкой и выявленной патологией сердца достаточно определенно подтверждает диагноз эндокардита. Предполагать эндокардит следует при сердечной недостаточности, неврологических или почечных дисфункциях или при спленомегалии.