Дэвид Шлоссберг - Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Е. histolytica обычно вызывает хроническую диарею, но способна привести и к острому заболеванию с лихорадкой, диареей и кровью в испражнениях. В США ее следует в первую очередь подозревать у больных, живущих в плохих санитарно–гигиенических условиях, или у тех, кто совершал поездки в Мексику, Центральную Америку, Африку, Азию и на Ближний Восток. Таким больным необходимо провести анализ кала, как указано выше. Для них также характерна определенная картина при ректороманоскопии, а при тщательном анализе слизи из язвенного кратера можно выявить подвижных трофозоитов, хотя иногда для этого может потребоваться биопсия слизистой оболочки кишечника. При инвазивной форме заболевания тест непрямой гемагглютинации, выполненный на сыворотке больного, в большинстве случаев дает положительные результаты, но он не заменяет микроскопического выявления микроорганизма.

Giardia lamblia способна вызвать инфекции различной степени тяжести: от асимптоматической колонизации до хронической диареи с тошнотой, нарушением абсорбции и уменьшением массы тела. Данная инфекция является поверхностной и невоспалительной. Лямблиоз может проявляться в эпидемической форме, и его следует подозревать в первую очередь у больных, которые пили некипяченую речную воду. Сообщалось также о переносе лямблиоза контактным способом, например в яслях. Обычно для выявления паразита бывает достаточно мазка кала, но иногда для постановки диагноза требуется биопсия или аспирация слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Болезнь по типу диареи могут вызвать и многие другие паразиты. У больных, которые путешествовали или жили в эндемичных областях, следует подозревать гельминтозную инвазию, и их кал необходимо исследовать на наличие паразита или его яиц.

Хотя инфекционный гастрит больше ассоциируется с абдоминальными болями и рвотой, чем с диареей, он является другой формой гастроинтестинальной инфекции, которая возникает вследствие прямого внедрения возбудителя в слизистую оболочку кишечника. Наиболее распространенные возбудители – это Helicobacter pylori (излечимая причина дуоденальной язвы, язвы желудка и гастрита), Т. pallidum (особенно во время вторичного сифилиса), М. tuberculosis и – у больных СПИДом – цитомегаловирус.

Иногда у больного, получающего антибиотики, развивается диарея как осложнение лечения. У небольшой части таких больных отмечается диарея, вызванная токсином, выделяемым С. difficile. Изредка данный токсин приводит к более тяжелой форме болезни, характеризующейся непроходимостью кишечника, расширением части или всей ободочной кишки или колитом с характерными фибринозными пленками, обнаруживаемыми при эндоскопии. Прекращения лечения антибиотиком (часто это ампициллин, клиндамицин или цефалоспорины хотя и другие антибиотики могут иметь такой же побочный эффект) обычно оказывается достаточно, но некоторым больным требуется проведение терапии в виде орального приема ванкомицина или метронидазола. Диарея, вызванная С difficile приводит к появлению в кале лейкоцитов. Диарея может также возникать у больных, не получавших антибиотики, но ослабленных, например в послеоперационный период, имеющих злокачественные новообразования и в ряде других неблагоприятных случаев. Следует избегать назначения лекарств, снижающих перистальтику кишечника.

Некоторые токсины при попадании в организм человека могут вызвать гастроэнтерит, о чем следует помнить при дифференциальной диагностике острых диарей с минимальными конституциональными признаками:

■ тяжелые металлы (см табл. 5.3) могут вызвать тошноту, рвоту и диарею в течение временного периода от нескольких минут до нескольких часов после попадания внутрь организма.

■ отравление грибами приводит к гастроэнтериту, сопровождающемуся мускариновыми симптомами – слюно– и потоотделением, сужением зрачка и брадикардией через 6–12 ч.

■ отравление рыбой приводит к тошноте, рвоте и диарее в течение нескольких часов, сопровождается онемением, жжением (отравление типа сигуатеры) и гистаминоподобными реакциями (при отравлении ядом, содержащимся в несвежей скумбрии).

■ если нейрологический, преимущественно моторный, синдром следует за острой тошнотой, рвотой и диареей, следует всегда предполагать опасность ботулизма.

В табл. 5.3 приведены эти и другие неинфекционные причины диарей.

Таблица 5.3. Неинфекционные причины диареи

■ Лекарства

• Антибиотики

• Слабительные средства

• Холинергические препараты

• Тиреоидные препараты

• Антиметаболиты

■ Раздражающая пища.

■ Отравления

• Рыба

• Грибы

• Тяжелые металлы

■ Прочие причины

• Функциональные расстройства кишечника

• Язвенный колит

• Ишемический колит

• Пеллагра

• Геморрагия нижних отделов ЖКТ

• Дефицит дисахаридазы (может быть постинфекционным)

• Пурпура Шенлейна–Геноха

• Гипертиреоидизм

• Недостаточность надпочечников

• Аллергии

• Некротизирующий энтероколит

Неспецифическая терапия диарей должна включать в себя возмещение потери жидкости и электролитов; при этом следует по возможности избегать назначения препаратов, направленных против диареи как таковой. Прием внутрь смеси, состоящей из глюкозы, натрия хлорида, ионов бикарбоната и калия, или отвара из злаков, который возмещает глюкозу, или картофельного пюре, благоприятно действует в качестве регидратанта, восполняющего потерю жидкости и предотвращающего гипогликемию у детей. Состав базисного раствора следующий; 1 чайная ложка столовой соли, 1 чайная ложка питьевой соды, 1 стакан апельсинового сока и 4 столовые ложки сахара. Все растворить в 1 л воды.

Таблица 5.4. Дифференциальная диагностика диарей