Дэвид Шлоссберг - Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Диарея – учащенная дефекация, при которой стул имеет жидкую консистенцию; расстройство различной степени тяжести: от простого неудобства до острого заболевания, угрожающего жизни. Инфекционные болезни, протекающие с симптомами диареи, часто вызваны бактериями или вирусами. Инфекции могут быть разделены на три группы: протекающие без воспаления, воспалительные и проникающие (проникновение возбудителя в слизистую оболочку) (табл. 5.1).

Таблица 5.1. Тип кишечной инфекции

Этот тип диареи вызывается бактериями, вирусами или некоторыми паразитами, продуцирующими токсины. Поражается исключительно тонкий кишечник, в котором нарушается способность ворсинок к абсорбции, следствием чего является потеря жидкости и электролитов. При этом внедрения возбудителя в слизистую оболочку кишки не происходит, и при биопсии стенки тонкого кишечника либо выявляются незначительные изменения, либо же они отсутствуют вовсе. Такие системные симптомы, как лихорадка, недомогание и анорексия, имеют умеренный характер, а в отдельных случаях могут также отсутствовать. Характерными проявлениями поражения тонкого кишечника являются боли в окололупочной области, обильный водянистый стул и наполнение кишечника газами.

Инвазивные возбудители – шигелла, патогенная форма Е. coli – внедряются в слизистую оболочку и повреждают ее, при этом в большей степени поражается толстая кишка. Поэтому за первоначальной водянистой диареей и другими умеренными проявлениями, обусловленными поражением тонкого кишечника, могут появляться симптомы вовлечения в патологический процесс толстой кишки, такие как спазмы, тенезмы, неукротимые позывы на дефекацию и появление в стуле слизи и крови. Повышение температуры и конституциональные признаки при этом обычно выражены более ярко, чем при диарее, вызванной токсинами.

Третий тип диареи является результатом проникновения в слизистую оболочку кишечника (обычно подвздошной кишки) бактерий, которые при этом не разрушают ее. Отличительной патофизиологической особенностью данного типа служат энтерическая лихорадка, системная инфекция, классическим примером которой считается брюшной тиф.

Описанные различия в патофизиологии диарей представляются весьма существенными, так как они объясняют отличия, получаемые при анализе кала. Повреждение слизистой оболочки кишечника бактериями, вызывающими воспалительную диарею, приводит к выбросу ПМЯЛ, которые можно выявить при окраске по Райту свежих образцов кала. Особенно полезны в этом отношении окраска метиленовым синим, а также такой новый метод, как определение в кале лактоферрина, которые способны существенно упростить выявление ПМЯЛ. В противоположность воспалительным диареям, заболевание, возникшее вследствие инфицирования вирусами или токсигенными бактериями, не сопровождается появлением в испражнениях лейкоцитов. При бактериальных диареях, обусловленных внедрением возбудителя в слизистую оболочку, в кале обнаруживаются, в основном, лимфоциты.

Существует множество факторов, которые, как считают, предрасполагают к инфекциям ЖКТ, а именно: сниженная кислотность желудочного сока, слабая перистальтика кишечника, нарушения нормального состава кишечной микрофлоры и дефицит копроантител.

Прежде чем предполагать специфические причины диареи важно вспомнить, что диарея иногда является неспецифической реакцией организма па тяжелый инфекционный процесс в других органах. Такой неспецифический ответ на инфекцию в форме диареи наиболее часто наблюдается у новорожденных, но может иметь место и у взрослых, особенно при сепсисе, вызванном грамотрицательными микроорганизмами, или тяжелом пиелонефрите.

Таблица 5.2. Диареи.

Диареи, протекающие без воспаления (тонкий кишечник)

■ Вирусной природы

• Ротавирусы

• Парвовирусы (Норуолк)

■ Токсигенные бактерии

• S. aureus

• С. perfringens

• V. cholerae

• Е. coli

• В. cereus

■ Паразиты

• Лямблии и другие (аскариды, анкилостомы, стронгилоиды, цепни, трихины, криптоспоридии и др.)

Диареи, протекающие с воспалением (толстый кишечник)

■ Бактерии

• Шигеллы

• Е. coli

• Сальмонеллы

• Иерсинии

• Кампилобактер

• S. aureus

• V. parahaemolyticus

• С. difficile

■ Паразиты

• Е. histolytica и другие (Balantidium coli, шистосомы).

Энтерическая лихорадка

■ Salmonella typhi

■ Campylobacter jejuni

■ Yersinia enterolitica

Большая часть болезней, протекающих с симптомами диареи, относится к группе невоспалительных диарей, которые являются следствием отравления токсинами или вирусной инфекции. К счастью, болезни такого рода протекают не тяжело, за исключением случаев заболевания детей раннего возраста и новорожденных.

Вирусы являются самой распространенной причиной инфекционных диарей, особенно у детей раннего возраста в зимние месяцы. Основные группы вирусов, ответственных за возникновение диареи, – это ротавирусы (реовирусы, арбовирусы) и парвовирусы. Ротавирусы обычно вызывают кратковременную острую болезнь с умеренной тошнотой, рвотой и довольно ярко выраженной диареей. Заболевание может сопровождаться лихорадкой и судорогами. На парвовирусы указывают как на причину нескольких вспышек “зимней болезни, протекающей со рвотой, общалось, что изредка аденовирусы и энтеровирусы также вызывают диарею. При вирусном гастроэнтерите лейкоциты в кале обнаруживаются редко.