Дэвид Шлоссберг - Дифференциальная диагностика инфекционных болезней
- Название:Дифференциальная диагностика инфекционных болезней
- Автор:
- Жанр:
- Издательство:Издательство БИНОМ
- Год:1999
- Город:Санкт-Петербург
- ISBN:нет данных
- Рейтинг:
- Избранное:Добавить в избранное
-
Отзывы:
-
Ваша оценка:
Дэвид Шлоссберг - Дифференциальная диагностика инфекционных болезней краткое содержание
Для врачей общей практики, инфекционистов, студентов медицинских учебных заведений.
Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - читать онлайн бесплатно полную версию (весь текст целиком)
Интервал:
Закладка:
Лечение инфекций мочеполовой системы
Больным с ИМС требуется проведение урологического обследования и последующее лечение.
Урологическое обследование обычно назначается больным с предполагаемыми обструктивными повреждениями, поддающимися лечению:
■ новорожденным.
■ детям обоих полов.
■ всем мужчинам и
■ девочкам и женщинам с частыми инфекциями.
Сначала проводят ультразвуковое обследование почек и мочевого пузыря; показания к использованию таких специальных методов, как компьютерная томография, внутривенная пиелография, цистоскопия, – индивидуальны.
Выбор лекарственных препаратов для лечения ИМС зависит не только от вида выявленных или предполагаемых возбудителей, но и от особенностей организма больного, а также от локализации очага инфекции. Острая ИМС с выраженными симптомами, которая не осложнена обструкцией, конкрементами или предшествующей инфекцией, в 85% случаев вызывается Е. coli и хорошо поддается лечению многими антимикробными препаратами, которые обладают низкой токсичностью. Однако часто, особенно у детей и мужчин, наблюдается “осложненная инфекция”, когда, помимо Е coli, возбудителями являются Proteus, Klebsiella и Enterococcus. Таким больным целесообразно провести хирургическое удаление очага инфекции.
Если острый инфекционный процесс у больного протекает в тяжелой форме и есть подозрение на бактериемию, назначенные антимикробные препараты должны быть активны прежде всего против Pseudomonas и Enterococcus (к примеру, ампициллин и гентамицин). Препараты вводят в этом случае парентерально.
При легкой форме заболевания нижних отделов мочеполовой системы, например при неосложненном цистите, возможно назначение как одной дозы бактрима или аугментина, так и трехдневного курса (что желательнее).
После проведенного лечения ИМС повторный посев мочи является обязательным анализом, поскольку, во–первых, бактериурия может сохраняться после исчезновения симптомов, и, во–вторых, возможно как развитие рецидива заболевания, вызываемого тем же возбудителем, так и повторное инфицирование другими микроорганизмами.
Большинство клиницистов считают, что при повторном инфицировании лечение в виде короткого курса так же эффективно для уничтожения бактерий, как и длительный курс. Однако если речь идет о рецидиве, то у некоторых больных поучительный результат достигается только после шестинедельного курса, поскольку более кратковременное лечение не приводит к полной ликвидации инфекционного процесса. Известно, что для мужчин более характерны рецидивы, например, при наличии очага воспаления в почке или предстательной железе, а у женщин при ИМС чаще отмечается повторное инфицирование в виде инвазии новых видов или штаммов бактерий У некоторых больных, однако, после ликвидации причины повреждения мочеполовой системы (камней, обструкций) симптомы заболевания продолжают сохраняться даже после шестинедельного курса терапии. В этих случаях обычно проводится длительное (в течение шести месяцев) лечение, особенно рекомендуемое детям, взрослым с явной симптоматикой и больным с обструкцией выделительной системы. Такое длительное лечение создает дополнительный риск усиления повреждения почек. Женщинам с частыми реинфекциями рекомендуется применять профилактические препараты до или после полового акта. Безусловно, перечисленные меры способны уменьшить количество рецидивов с выраженными симптомами у данных больных, но при этом остается неизученным их влияние на хронические почечные нарушения, которые возникают после повторного инфекционного процесса. Если у больного с асимптомным заболеванием анализ мочи дает положительный результат на бактериурию, следует сделать повторный посев, чтобы исключить случайную контаминацию в ходе анализа. Однако если бактериурия действительно выявляется и не поддается лечению антимикробными препаратами, то в этом случае необходимо назначить специальное урологическое обследование, включающее сонографию. К сожалению, следует признать, что если поддающийся лечению очаг в ходе обследования не выявлен, ликвидировать бактериурию у таких больных сложно. Между тем у пожилых людей возможный риск лекарственной токсичности при повторных или длительных курсах антимикробной терапии снижает целесообразность их назначения, тогда как у больных в молодом возрасте, особенно в период беременности, следует применять более активную терапию для ликвидации или подавления бактериурии.
Внедрение в практику лекарственных препаратов, хорошо проникающих в железистую ткань (например, триметоприм–сульфаметоксазола и хинолонов), существенно улучшило лечение простатитов.
Кандидозная инфекция мочевого пузыря и почек обычно плохо поддается лечению Для лечения пиелонефрита, развивающегося как инфекция почечной паренхимы, назначают внутривенно амфотерицин В или флуконазол, в то время как при цистите эффективным является применение амфотерицина В для промывания мочевого пузыря в комбинации с флуконазолом, назначаемым орально. В отдельных случаях показано удаление хирургическим способом грибных масс, приводящих к обструкции в органах мочеполовой системы.
Таблица 4.2. Дифференциальная диагностика бактериурий и пиурий
| Заболевание | Этиология, эпидемиология и(или) патогенез | Клинические симптомы | Диагностика | Первоначальная терапия (альтернативная – в скобках) |
|---|---|---|---|---|
| Уретриты | ||||
| 1. Гонококковый | Заражение органов половой системы, прямой кишки и глотки происходит половым путем | Жжение и затруднения при мочеиспускании, наблюдаются гнойные выделения из уретры, течение болезни бестемпературное | У мужчин: окрашивание выделений из уретры выявляет грамотрицательные диплококки, связанные с ПМЯЛ. Положительный посев подтверждает диагноз, но не является обязательным. У женщин: для постановки диагноза необходим посев из шейки матки или прямой кишки с положительными результатами. Показательна полимеразная цепная реакция | Цефтриаксон, индометацин, ципрофлоксацин с дополнением в виде курса лечения доксициклином на случай смешанной гонококковой и хламидийной инфекции |
| 2. Неспецифический | Предполагается, что также передается половым путем. Наиболее часто встречающийся возбудитель – хламидии | Протекает бестемпературно, наблюдаются жжение при мочеиспускании, слизистые выделения из уретры | Отмечается выраженность симптомов и отсутствие в мазке и посеве гонококков и других возбудителей (кандиды, трихомонады), незначительная бактериурия. В уретральном секрете или первой порции мочи значительное содержание ПМЯЛ. Присутствие хламидий выявляется при посеве, с помощью антигенов, гибридизации нуклеиновых кислот и полимеразной цепной реакции (при доступности данных методов). Окрашивание по Граму нецентрифугированной мочи (см. в тексте). Посев мочи и подсчет колоний | Доксициклин или эритромицин (перорально). Обычное для ИМС лечение |
| 3. Вторичное заболевание при цистите или пиелонефрите | Обычно обусловлено грамотрицательными аэробными палочками | Симптомы, характерные для ИМС | Обычное для ИМС лечение | |
| 4. Кандидозный | Вторичный процесс при кандидозном цистите или заражение из кишечника или влагалища | Жжение при мочеиспускании, выделения из уретры | Окрашивание по Граму выделений из уретры. Исследование под микроскопом капли секрета, смешанной с КОН | Отсутствие исчерпывающей информации. Применение местных антифунгальных препаратов для лечения уретры и влагалища. Роль флуконазола при пероральном применении не выяснена |
| 5. Трихомонадный | Половой путь передачи | Обычно сопровождает вагиниты у женщин и простатиты у мужчин. Жалобы на дизурию и уретральные выделения. Протекает бестемпературно | Во влажном препарате исследуется под микроскопом капля мочи или выделений, смешанная с физиологическим раствором. Информативно окрашивание по методу Гимзы | Курс лечения флагилом одновременно обоих партнеров (избегать применения флагила при беременности) |
| II. Простатиты (обычно связаны с везикулитами) | ||||
| 1. Острый | Особенно часто встречается у молодых мужчин. Распространяется посредством прямого попадания возбудителей из нижних отделов мочеполовой системы. Инфекция может также распространяться гематогенным путем, особенно стафилококковая. Предрасполагающие факторы включают в себя алкоголизм, чрезмерную половую активность или травму промежности | Лихорадка, озноб, дизурия, боли в прямой кишке, спине, промежности, половых органах. Предстательная железа болезненная; при пальпации напряженная или мягкая | Посев мочи и простатического секрета. Однако следует избегать сильного массажа воспаленной железы, небольшое надавливание обеспечивает материал для исследования и посева. Дифференциальный диагноз получают с помощью теста трех образцов при сравнении: 1) средней порции стерильно собранной мочи, 2)простатического секрета и 3) последней порции мочи. Если количество клеток и бактерий во втором образце больше, чем в первом, то следует предполагать простатит | Цефтриаксон, индометацин, ципрофлоксацин с дополнением в виде курса лечения доксициклином на случай смешанной гонококковой и хламидийной инфекции |
| 2. Хронический | Является результатом инфекции, вызывающей повторяющиеся приступы острого простатита. Развивается реже, чем предполагалось раньше | Жалобы: боли в пояснице, промежности, затруднения при мочеиспускании, возможна лихорадка Предстательная железа слабо болезненная, мягкая при пальпации, но может быть в относительно нормальном состоянии | В простатическом секрете выявляется большое количество ПМЯЛ и бактерий. Микробиологические посевы мочи и простатического секрета положительны Информативным является тест трех образцов (см. выше). При подозрении на туберкулез рекомендуется посев секрета предстательной железы, но не окрашивание мазка на наличие кислотоустойчивых микроорганизмов из–за постоянного присутствия Mycobacterium smegmatis в этой области | Как описано выше. В отдельных случаях может оказаться полезным массаж, в отличие от предыдущего пункта |
| 3. Простатит небактериальной природы | Причины не установлены | Симптомы аналогичны хронической форме простатита | В простатическом секрете присутствуют ПМЯЛ, но никакие возбудители не выявляются даже при посевах на селективные среды | Доксициклин или эритромицин (перорально) |
| 4. Абсцесс предстательной железы | Развивается вторично при наличии острых инфекций предстательной железы | Клинические симптомы сходны с таковыми при остром простатите, но отсутствует полное излечение. Возможна задержка мочи и наличие флюктуирующей области в железе | Посевы крови, мочи, простатического секрета | Обычное для ИМС лечение |
| III. Симптоматическая бактериурия | ||||
| 1. Цистит | Встречается главным образом у женщин. Предрасполагающими факторами являются диабет, обструкции, катетеризация, инструментальные процедуры, беременность, нейрологические нарушения и половая активность. Наиболее частыми причинами являются инфекции, вызванные грамотрицательными бактериями и энтерококками из влагалища. Этиология: первичная инфекция обычно вызывается E. coli, но причинами также могут быть клебсиелла, энтерококки, стафилококки, Proteus и Pseudomonas. Обычно E. coli, вызывающая инфекцию в сочетании с другими возбудителями, является более антибиотикорезистентной по сравнению с E. coli при неосложненных циститах | Общие симптомы включают дизурию, никтурию, боли в области промежности, надлобковой зоны и поясницы. Бывает выраженной болезненность надлобковой зоны. Моча мутная, с неприятным запахом. Заболевание может сопровождаться лихорадкой и болью в боку, но эти признаки не указывают однозначно на инфекцию верхних отделов мочеполовой системы | Анализ мочи с окрашиванием по Граму нецентрифугированного осадка Посев мочи с последующим подсчетом колоний, тест на чувствительность возбудителей к лекарственным препаратам. Женщины с рецидивирующими инфекциями, некоторые дети и все мужчины с ИМС нуждаются в урологическом обследовании При подозрении на бактериемию необходим посев крови. Возможно, простых лабораторных тестов окажется недостаточно для разграничения инфекций нижних и верхних отделов мочеполовой системы | При первичной неосложненной инфекции назначают триметоприм–сульфаметоксазол, при этом коротких курсов лечения бывает достаточно (см. текст) При осложненной инфекции лечение назначают по результатам теста на чувствительность При подозрении на бактериемию антибиотики назначают парентерально. При наличии обструкций необходим соответствующий дренаж и хирургическое удаление поврежденных тканей |
| 2. Пиелонефрит | Патогенез: обычно заболевание развивается как восходящая инфекция из мочевого пузыря, однако оно может быть вторичным по отношению к бактериемии. Предрасполагающие факторы, кроме указанных в предыдущем пункте, включают в себя дополнительно травму почки, повреждение мозгового слоя почки в результате гипокалиемии, гиперкальциемии, гипертензии, а также диабет, подагру, ацидоз и прием некоторых лекарств (например, фенацетина). Этиология аналогична описанной выше | Лихорадка, озноб, боль в боку, дизурия; моча мутная, с неприятным запахом. Болезненность в боку и реберно-позвоночной области обычно является признаком инфекционного процесса верхних отделов мочеполовой системы. Однако известны случаи, когда перечисленные симптомы либо выражены не все, либо заболевание протекает вообще бессимптомно. Кроме того, эти же симптомы могут отмечаться у пациентов с инфекциями только нижних отделов мочеполовой системы | Аналогично описанному выше | Лечение назначают в течение 10–14 дней. При рецидивах заболевания курс лечения может быть продлен (см. текст). При наличии подходящих препаратов антибиотики можно назначать перорально |
| IV. Некроз сосочков почки | ||||
| Обычно развивается у больных старше 40 лет, при наличии у них одного из следующих заболеваний: инфекций, обструкций, диабета, интерстициального нефрита, передозировки обезболивающих препаратов, серповидно–клеточной анемии | Обычны озноб, лихорадка, почечные колики, боль в боку, почечная недостаточность, хотя не всегда симптомы выражены достаточно ярко. Иногда в моче отмечается присутствие фрагментов тканей почки. Смертность велика в результате уремии и септицемии | Анализ мочи: выявляется присутствие ПМЯЛ, эритроцитов, бактерий. В окрашенных образцах мочи обратить особое внимание на наличие фрагментов почечных тканей. По результатам компьютерной томографии и ультразвукового обследования обнаруживают деформированные сосочки почечных пирамид, увеличенные размеры почки, а также снижение экскреторной функции органа.' Может отмечаться кальциноз, связанный с инфарктом сосочков пирамид | Ампициллин и гентамицин назначаются до результатов теста на чувствительность, поддерживающая терапия, удаление обструкций. Необходима частичная или полная нефрэктомия | |
| V. Абсцессы почки | ||||
| 1. Абсцесс коркового вещества | Причиной часто является стафилококковая бактериемия | Классические признаки: озноб, лихорадка, боль в боку. В отдельных случаях заболевание может протекать бессимптомно | Анализ мочи: выявляются грамположительные кокки с незначительным количеством ПМЯЛ. Другими информативными методами являются посевы крови, ультразвуковое обследование и компьютерная томография | Ванкомицин. Можно пытаться проводить интенсивное медикаментозное лечение, но в большинстве случает требуется хирургическое вмешательство |
| 2. Абсцесс мозгового вещества | Развивается на фоне пиелонефрита. Возбудителями при этом являются грамотрицательные палочки | Озноб, лихорадка, боль в реберно–позвоночной области | Анализ мочи: выявляются грамотрицательные палочки и множественные ПМЯЛ. Из прочих анализов рекомендуется делать посевы крови, ультразвуковое обследование и компьютерную томографию | До получения результатов теста на чувствительность к антибиотикам назначают гентамицин и ампициллин |
| VI. Перинефрический абсцесс | ||||
| Две трети случаев связаны с распространением пиелонефрита; одна треть заболеваний является результатом гематогенного распространения стафилококковой инфекции. Предрасполагающие факторы: диабет, почечные конкременты | Коварная болезнь (см. текст). Симптомы: лихорадка, боль в боку, дизурия. Диагноз следует предполагать после неудачного лечения “пиелонефрита” соответствующими антибиотиками | Результаты анализа мочи только в 75% выявляют отклонения; посевы крови и мочи положительны в 40% и 70% соответственно. При обследовании брюшной полости в 50% выявляются изменения в виде уплотнений или отсутствия тени подвздошно–поясничной мышцы. Рентгеноскопия грудной клетки также в 50% выявляет отклонения (наличие плеврального выпота, инфильтрата нижней доли и высокое расположение диафрагмы на стороне локализации абсцесса). Полезны ультразвуковое обследование и компьютерная томография | Дренирование хирургическим способом. Назначение антибиотиков зависит от результатов посева или предполагаемого возбудителя. При бактериемии, вызванной S. aureus, обычно назначают ванкомицин. При инфекции, вызванной грамотрицательными палочками, до получения результатов теста на чувствительность используют гентамицин, тобрамицин или амикацин | |
| VII. Кандидозная инфекция | ||||
| 1. Цистит | Инфекция обусловлена использованием постоянного катетера или ранее проведенным курсом лечения антибиотиками или кортикостероидами Обычно развивается как вторичное заболевание при контаминации уретры вагинальной и фекальной микрофлорой | Отмечаются дизурия, никтурия, мутная моча, частые позывы к мочеиспусканию, боли в надлобковой и поясничной областях, а также промежности Однако известны случаи бессимптомного течения заболевания | Наиболее надежны посевы мочи, полученной при катетеризации или путем забора из мочевого пузыря через надлобковую область Подсчет колоний не всегда показателен | Присутствие кандиды в моче обычно не требует специального лечения, поскольку возбудитель исчезает после отмены антибиотиков или удаления катетера Если, однако, кандида персистирует или результаты цистоскопии показывают значительное микотическое поражение стенки мочевого пузыря, назначается орошение пузыря амфотерицином В или системное применение флуконазола |
| 2. Пиелонефрит | Часто развивается как восходящая инфекция, но может быть и гематогенного происхождения Вызван применением постоянных катетеров, антибиотиков, кортикостероидов предшествующими операциями мочеполовой системы заболеваниями почек | Озноб и лихорадка могут сопровождаться болью в боку, мутной мочой и болезненностью реберно–позвоночного угла Обследование должно быть направлено на выявление диссеминированной формы кандидоза и включать в себя офтальмоскопическое исследование сетчатки глаза, выявление кожных повреждений, а также повторный посев крови | Посев мочи, полученной с помощью катетера или путем забора из мочевого пузыря через надлобковую область, наиболее надежен Рекомендуются посевы крови Результаты ультразвуковой диагностики или компьютерной томографии могут выявить нарушения и, прежде всего, наличие скоплений микотических масс В выявлении диссеминированных форм обычно используют серологические реакции | Рекомендуется прекратить прием антибиотиков и удалить, если возможно, катетер, а также назначить амфотерицин В Применение флуконазола возможно при наличии у возбудителя чувствительности При необходимости удалить микотические массы хирургическим способом |
| VIII. Туберкулез мочеполовой системы | ||||
| Процесс в почке развивается в результате попадания возбудителя гематогенным путем из первичного легочного очага Далее микобактерии из верхних отделов мочеполовой системы распространяются в нижние отделы через мочу | Наиболее часто симптомы сходны с таковыми при цистите или пиелонефрите (см выше) У некоторых больных возможны признаки легочного процесса, однако в некоторых случаях симптомы вообще могут отсутствовать | Подвергать сомнению “стерильную” пиурию Часто присутствует гематурия. Посевы мочи отрицательны в отношении большинства наиболее распространенных возбудителей, но в 80% положительны на МТ Посев мокроты в 40% также положителен Кожная проба положительна в большинстве случаев У половины больных наблюдаются очевидные признаки легочного процесса По результатам цистоскопии можно судить о вовлечении в туберкулезный процесс мочевого пузыря, если выявляются язвы и туберкулезные бугорки в подслизистой оболочке Результаты внутривенной пиелографии выявляют аномалии в большинстве случаев | Назначают изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол Хирургическое вмешательство может быть необходимым в случае: 1) удаления обструкции и(или) 2) отсутствия положительных результатов при лекарственной терапии Изредка туберкулез почки вызывает гипертензию, при этом хирургическое вмешательство после тщательного изучения бывает эффективным для некоторых пациентов |
Глава 5. Диареи
Интервал:
Закладка:
