Дэвид Шлоссберг - Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Бактериемия, вызванная микроорганизмами, относящимися к роду Neisseria, также часто сопровождается появлением петехий. Острую менингококкемию, развивающуюся как стремительный инфекционный процесс, следует диагностировать по возможности быстро и немедленно приступить к лечению, так как смертельный исход может наступить в течение нескольких часов. Наиболее характерными признаками данного заболевания являются лихорадка, гипотензия, а также кожные высыпания. В типичном случае экзантема представлена мелкими выпуклыми пят нами с неровными краями, иногда имеющими пустулезный центр. Высыпания появляются на конечностях и туловище и бывают очень болезненными. В том случае, Я и отдельные элементы сыпи сливаются, образуются крупные экхимозы, часть площади которых могут занимать гангренозные формирования. Однако следует помнить, что на ранних стадиях развития сыпь может не иметь геморрагического компонента, а быть макулопапулезной. Клинические проявления менингита при молниеносной менингококкемии могут либо быть выражены, либо отсутствовать.

На мазке из кожного повреждения обычно хорошо видны грамотрицательные диплококки, по форме напоминающие кофейные зерна и находящиеся внутри ПМЯЛ. Для приготовления мазка из петехий тупым концом зонда выдавливают небольшое количество экссудата или чистой сыворотки. Используя острый конец зонда, из повреждения на предметное стекло переносят небольшую порцию кровянистого экссудата. Далее делается мазок–отпечаток капли выступившей сыворотки для последующего окрашивания по Граму. Если этот метод не дает результата, то производят окрашивание метиленовым синим. В случае подозрения на менингококкемию лечение должно быть начато немедленно. Хроническая форма менингококкемии развивается чрезвычайно редко, ее симптомами являются возвратная лихорадка, полиартрит, лейкоцитоз и кожные повреждения. Диагноз этой формы устанавливают по положительным результатам посевов крови.

Поскольку развитие менингококковой инфекции у многих больных проявляется прежде всего в виде менингита, а не молниеносной менингококкемии, то присутствие геморрагической сыпи на фоне лихорадки, головной боли и ригидности спины указывает на менингококковую этиологию заболевания.

Диссеминированная гонококковая инфекция встречается у людей с повышенной сексуальной активностью и обостряется, в частности, у женщин в период беременности и менструаций. Появление у больного лихорадки и сыпи может также сопровождаться полиартритом и тендосиновитом. Экзантемы при данном инфекционном процессе могут принимать различные формы, но обычно начинаются как эритематозные макулы или папулы, далее проходят стадию везикулопустулярных образований на розовом основании и со временем могут превращаться в геморрагическую сыпь. В мазках содержимого таких образований обычно обнаруживаются грамотрицательные диплококки. Высыпания немногочисленны и чаще локализованы на конечностях, особенно на разгибательной поверхности вблизи крупных суставов, и реже – на туловище. Кожные повреждения часто локализуются вокруг болезненных суставов.

Бактериемия, причиной которой является P. aeruginosa, чаще всего встречается У недоношенных детей и больных, страдающих иммунодефицитами, лейкозом, или при обширных ожогах. Принято считать, что инфекция, вызванная псевдомонадами, не поражает здоровых индивидов, а распространяется преимущественно Как внутригоспитальная. Экзантемы в данных случаях отмечаются редко, однако Их наличие является значительным диагностическим признаком. Образования могут варьировать от безболезненных макулопапул, локализованных на туловище и напоминающих розеолезную сыпь при брюшном тифе, до геморрагических папул или пузырьков, дегенерирующих в безболезненные некротические язвы (прободная или гангренозная эктима) и располагающихся, как правило, в области анального и полового отверстий или в подмышечной впадине. Изредка могут встречаться подкожные узелки. В мазке из папул, вызванных псевдомонадной септицемией представлено множество микроорганизмов и незначительное количество лейкоцитов. В результате биопсии в стенках сосудов также обнаруживаются псевдомонады, что является доказательством васкулита. Посевы содержимого папул, а также крови обычно положительны. Известно также достаточно редкое острое кишечное заболевание, называемое “Шанхайской лихорадкой”, которое вызывается псевдомонадами и протекает с лихорадкой, диареей, головной болью и розеолезной сыпью.

Стафилококкемия и стрептококкемия также могут сопровождаться кожными высыпаниями. Стафилококковая бактериемия чаще всего – результат либо кожной инфекции, либо присутствия постоянного внутривенного катетера; она может проявляться в виде разбросанных по всему телу метастатических пустул, а в некоторых случаях и петехии. Следует помнить, что кожные высыпания при стафилококковой бактериемии могут возникать независимо от наличия эндокардита.

Стрептококковая бактериемия отмечается как у новорожденных, так и у взрослых. Причинами стрептококкемии являются целлюлиты, кожные раны и послеродовые инфекции. Конкретное место внедрения стрептококка в коже может быть совсем маленьким и незаметным.

Кроме перечисленных бактерий поражение некоторыми другими возбудителями также сопровождается образованием сыпи. Случаи более редкой этиологии описаны у больных, имеющих предрасполагающие факторы, такие как: нарушения иммунного статуса или контакты с различными патогенными агентами окружающей среды. Для дифференциального диагноза решающее значение имеют результаты посевов крови и содержимого кожных образований.

Пятнистая лихорадка Скалистых гор (одна из форм клещевого тифа) в типичном случае сопровождается появлением сыпи на второй–шестой день после инфицирования. Вначале высыпания выглядят как мелкие экзантемы на запястьях, голеностопных суставах, предплечьях, затем распространяются на ладони и подошвы ступней и, наконец, могут затрагивать также туловище и лицо. На ранних стадиях сыпь бывает макулопапулезной, исчезающей при надавливании. Однако через один–три дня цвет ее меняется с розового на ярко–красный и высыпания становятся петехиальными. Петехия разрушает эндотелиальную выстилку сосудов, что приводит к проникновению эритроцитов в окружающие ткани. Кроме того, они могут развиться из–за тромбоцитопении с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания или без него. В отдельных случаях на периферии отмечается развитие гангрены. Для дифференциального диагноза, устанавливающего пятнистую лихорадку Скалистых гор, сочетание описанной выше сыпи с лихорадкой, сильной головной болью и возможностью контакта с клещами является определяющим, особенно в тех районах США, где существуют эндемические очаги заболевания.