Дэвид Шлоссберг - Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Следует помнить, что экзантема на начальных стадиях развития пятнистой лихорадки может быть сходной с высыпаниями при кори. Однако коревая сыпь в типичных случаях локализована преимущественно на лице и туловище и имеет вид сплошных пятен. Сходность высыпания при краснухе также может быть причиной диагностической ошибки, поэтому следует помнить, что при данном заболевании никогда не формируются петехии, и краснуха протекает существенно легче, чем пятнистая лихорадка. В случае сомнений при разграничении пятнистой лихорадки и менингококкемии необходимо учитывать, что последняя развивается гораздо стремительнее и с появлением сыпи в первые же часы болезни. Оба заболевания излечиваются хлорамфениколом, поэтому при отсутствии окончательного диагноза следует немедленно назначить данный препарат. В редких случаях заболевания, вызванного ЕСНО–вирусом типа IX, развитие геморрагической сыпи в виде петехий также напоминает признаки как менингококкемии, так и пятнистой лихорадки.

Болезнь Брилла–Цинссера (возвратный сыпной тиф) в США обычно встречается у пожилых людей, живших когда–то в Восточной Европе и ранее болевших сыпным тифом. У таких больных скрытая риккетсиозная инфекция может вновь проявиться клинически, особенно в стрессовых ситуациях, таких, например, как послеоперационный период. Сыпь при данной болезни возникает на туловище в виде папул, которые далее распространяются на конечности и могут превратиться в петехии.

Причинами развития болезни укуса крысы (содоку), которая также сопровождается кожными повреждениями, являются два возбудителя – Spirillum minus и Streptobacillus moniliformis. Инфекция, вызываемая S. minus, начинается с образования макулопапулезных высыпаний на животе, похожих на розеолезную сыпь при брюшном тифе. Воспалительная гиперемия места укуса является симптоматическим началом заболевания. С течением болезни меняется не только характер высыпаний (они превращаются в петехии), но и их локализация, – они распространяются на конечности с поражением подошв и ладоней. Для заболевания характерно рецидивирующее течение с вовлечением суставов.

S. moniliformis является причиной бактериемии, которая может возникнуть либо в результате укуса крысы, либо при попадании в ЖКТ зараженной возбудителем пищи. Течение болезни сходно с описанным выше случаем, вызванным S. minus, отличия составляют только более короткий инкубационный период (менее 10 дней) и характер локализации сыпи, которая также является либо макулопапулезной, либо петехиальной, но более интенсивно проявляющейся на конечностях, особенно вокруг суставов. В некоторых случаях высыпания принимают генерализованный характер. Практически всегда при данной форме болезни укуса крысы отмечаются поражения суставов.

Данный вид экзантемы, состоящей из двух элементов кожных повреждений. Макула – пятно, папула – бесполостное поверхностно расположенное образование, выступающее над уровнем кожи) и не переходящей в геморрагические высыпания, сопровождает течение многих заболеваний, поддающихся лечению, включая вторичный сифилис, брюшной тиф, микоплазменную инфекцию, болезнь Лайма также некоторые риккетсиозы.

Характерными симптомами вторичного сифилиса являются лихорадка, генерализованная аденопатия и диффузная сыпь. Обычно клинически заболевание проявляется в период от двух до шести месяцев после образования первичного твердого шанкра. Высыпания, в содержимом которых изобилуют спирохеты, гут иметь практически любой внешний вид, исключая только везикулезную форму. Чаще всего это бывают макулы, папулы или макулопапулы. Сыпь почти всегда принимает генерализованный характер, распространяясь также на ладони подошвы, и никогда не бывает ни болезненной, ни зудящей. Наличие слизистых бляшек или широких кондилом является специфическим признаком вторичного сифилиса.

Заболевания, вызываемые риккетсиями, часто начинаются с появления макулезной сыпи. Как было описано выше для пятнистой лихорадки Скалистых гор бледно–розовые макулы, похожие на коревую сыпь, в некоторых случаях могут претерпевать изменения и становиться геморрагическими. Эндемический блошиный тиф, переносчиками которого являются блохи крыс, протекает менее тяжело, чем пятнистая лихорадка, с умеренной головной болью и лихорадкой. Наличие сыпи, которая проявляется приблизительно на пятый день заболевания, отмечается только в половине случаев. Первоначально высыпания локализованы в подмышечных впадинах и на внутренней поверхности верхних конечностей, но затем быстро принимают генерализованный характер с наибольшим поражением туловища и несколько меньшим – лица, конечностей, подошв и ладоней. Поскольку при эндемическом блошином тифе высыпания чрезвычайно редко бывают геморрагическими, то именно этот признак является диагностическим при разграничении данного заболевания и пятнистой лихорадки. Эрлихиоз (лейкоцитарный риккетсиоз), вызываемый укусом клеща, также напоминает пятнистую лихорадку, и его симптомами являются головная боль, лихорадка и миалгия. В большинстве случаев экзантема может отсутствовать, но если она развивается, то принимает вид генерализованной эритемы. Сходное течение болезни наблюдается и при вызываемом R. conorii клещевом тифе, риккетсиозной инфекции, встречающейся у людей, вернувшихся из Африки или со средиземноморского побережья. Макулопапулезная сыпь, покрывающая туловище, лицо и конечности, может переходить в везикулезную или геморрагическую. При классическом эпидемическом сыпном тифе, возбудителем которого является R. prowazekii, сыпь обычно распространяется с туловища на конечности, а затем появляется на лице, ладонях и подошвах. При тяжелой форме заболевания она переходит в геморрагические кожные повреждения. Отмеченный выше возвратный сыпной тиф (болезнь Брилла–Цинссера), хотя и является менее тяжелым заболеванием, сопровождается сходными макулезными или петехиальными высыпаниями.

Симптомы болезни включают различные проявления, в том числе лихорадку–прострацию, лейкопению, боль в животе, спленомегалию, констипацию и в некоторых случаях – относительную брадикардию. Однако наиболее важным диагностическим признаком является розеолезная сыпь. Она имеет вид розеол, несколько возвышающихся над уровнем кожи и бледнеющих при надавливании. Часто они образуют группы, состоящие из 10–20 элементов, и локализуются на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки. Мазки, посевы и биоптаты содержимого розеол обычно содержат возбудителей. Первые высыпания появляются на второй неделе болезни одновременно с болями в животе, а затем их количество увеличивается в течение последующих 2–3 нед. Хотя розеолезная сыпь редко наблюдается при кишечных инфекциях, вызванных другими видами сальмонелл, но при выраженности высыпаний в данном случае они бывают более интенсивными и поражают туловище, конечности и лицо.