Дэвид Шлоссберг - Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Многие микроорганизмы, которые являются причинами моноартритов, могут также вызывать развитие полиартритов Между тем существуют инфекционные процессы, при которых поражается только один сустав (табл 7.1).

Таблица 7.1. Моноартриты

■ Бактериальная природа [5] Наиболее частая причина.

• Взрослые

► Гонококковый

► Стафилококковый

► Пневмококковый

► Стрептококковый

► Прочие бактерии

• Дети

► Стафилококковый

► Стрептококковый

► Пневмококковый

► Н. influenzae

► Грамотрицательные палочки

► Прочие бактерии

■ Туберкулезная природа

■ Микотическая природа

• В. dermatitidis

• С. immitis

• Прочие патогенные грибы

■ Редкая этиология (обычно это заболевания с поражением нескольких суставов, см. главу 8): болезнь Лайма, сифилис, СПИД, гепатит В и некоторые другие вирусные болезни

Наиболее частой причиной инфекционных моноартритов является бактериальная Микроорганизмы могут попадать в суставы из кровеносного русла, близко расположенного инфекционного очага, находящегося в мягких или костных тканях, или в результате использования нестерильной иглы при введении лекарственных препаратов Клинические проявления заболевания характеризуются лихорадкой, лейкоцитозом и сильной болью в суставе Часто пораженный сустав бывает отечным и болезненным при пальпировании, а кожа вокруг него – эритематозной.

Заболеваемость септическим артритом особенно высока среди детей Возбудителями заболевания в этой возрастной группе наиболее часто выступают S. aureus, менее часто – (3–гемолитические стрептококки, пневмококки, грамотрицательные палочки и Н. influenzae Именно Н. influenzae является самой распространенной причиной заболевания у детей от шести месяцев до двух лет.

У взрослых возбудителями заболевания чаще всего выступают гонококки, реже – стафилококки, пневмококки и стрептококки Гонококковый моноартрит развивается преимущественно у молодых людей с повышенной сексуальной активностью, особенно у женщин, и часто ему предшествуют приступы полиартрита до того момента, когда инфекционный процесс локализуется в одном–двух суставах Воспаление суставов может сопровождаться тендосиновиитом и кожными повреждениями, включающими макулы, петехии и везикулопустулы Все отмеченные проявления в целом характерны для гонококковой инфекции.

В том случае, если моноартрит вызван грамположительными кокками, основной источник распространения инфекции бывает достаточно очевиден. Например, у больного пневмококковой пневмонией артрит наиболее вероятно оказывается вторичным по отношению к пневмококковой бактериемии, тогда как септический артрит у больного со стафилококковым абсцессом кожи позволяет предполагать стафилококковую этиологию Грамотрицательные палочки и грибы рода Candida могут быть дополнительными причинами развития септического моноартрита у больных с иммунодефицитами и у лиц, злоупотребляющих лекарственными препаратами При этом у больных последней группы наиболее часто поражаются вертебральные, грудино–ключичные и реберно–хрящевые суставы.

Для дифференциальной диагностики моноартритов разной бактериальной природы используют окрашенные по Граму мазки и посевы синовиальной жидкости. Посевы крови положительны более чем в 25% случаев, а при тяжелой диссеминированной форме заболевания, когда поражаются несколько суставов, вероятность положительных посевов возрастает.

При рентгеноскопическом обследовании изменения в суставах при септическом артрите выявляются не ранее чем через несколько недель после начала инфекционного процесса. Поэтому при острых формах заболевания, за исключением неспецифического набухания мягких тканей, рентгеноскопия не является в такой степени полезным обследованием, как при хронических инфекциях, например микотической или туберкулезной.

Обычно артрит, вызываемый М. tuberculosis, является вторичной инфекцией по отношению к туберкулезному остеомиелиту, но в отдельных случаях он может быть и первичным. Для него характерны внезапное появление боли в суставе и набухание связок. Чаще всего поражается сустав, несущий большую нагрузку, особенно после травмы. Болезнь, как правило, начинается у людей в возрасте до 30 лет и может протекать практически бессимптомно. Наиболее часто инфекционный процесс начинает развиваться в позвоночном столбе. Деструкция тел позвонков выявляется в виде уменьшения межпозвонкового расстояния, видимого на рентгенограмме, что, в свою очередь, приводит к характерной деформации позвоночника и формированию горба. В дальнейшем в мышцах, окружающих позвоночник, например в подвздошно–поясничной, может развиться абсцесс.

Иногда наличие у больного легочного, а также любого иного туберкулезного очага бывает не очевидным. Поэтому если туберкулиновый тест отрицателен, а больной при этом не энергичен, то туберкулез маловероятен. Диагноз туберкулезного артрита устанавливается по результатам микробиологического посева и мазков приготовленных из синовиальной жидкости, биоптата синовиальной оболочки или РЯД°М расположенной кости с остеомиелитным очагом. Присутствие казеозных гранулем даже без выявления возбудителя подтверждает туберкулез. В редких случаях причиной артрита могут выступать атипичные микобактерии.

Патогенные грибы также могут быть причиной развития инфекционного моноартрита. Blastomyces dermatitidis вызывает моноартрит при попадании в сустав из находящегося рядом остеомиелитного очага. Причиной септического моноартрита может стать другой возбудитель, Coccidioides immitis, хотя он обычно поражает несколько суставов.

Существует множество других микроорганизмов, также способных стать причиной септического моноартрита, но перечисленные выше чаще прочих вызывают поражение одного сустава. Некоторые возбудители, хотя могут являться причиной и моноартрита, но чаще вызывают полиартрит, поэтому будут рассмотрены в следующей главе. К инфекциям, вызванным подобными возбудителями, относятся болезнь Лайма, сифилис, гепатит В и ВИЧ–инфекция.

Следует учитывать, что септический процесс практически всегда затрагивает сустав, в котором уже имеются повреждения, вызванные каким–либо неинфекционным заболеванием. Поврежденный сустав более восприимчив к любой инфекции. Более того, именно при внезапном обострении хронической болезни может происходить инфицирование суставов. Так, ревматоидное состояние, характеризующееся патологическим изменением нескольких суставов, часто осложняется пиогенной инфекцией одного из них. Ключом к выявлению данной присоединившейся инфекции могут служить более выраженная степень воспаления одного из суставов и отсутствие ответа на проводимое лечение ревматоидного состояния. Для диагностических целей посевы и окрашенные по Граму мазки синовиальной жидкости являются обязательными, поскольку содержание клеток и концентрация глюкозы практически одинаковы при септическом артрите и ревматоидном состоянии.