Дэвид Шлоссберг - Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Печень при гепатите бывает болезненна при перкуссии или пальпации, отмечается спленомегалия. Часто на ранних стадиях заболевания количество лейкоцитов в периферической крови уменьшается, в то время как содержание лимфоцитов, в том числе и атипичных, относительно увеличивается. Поэтому если у больного не предполагается ранняя стадия гепатита, то наличие полиартрита, лейкопении, спленомегалии, а также лихорадки может послужить основанием для постановки диагноза системной красной волчанки или других заболеваний соединительных тканей. Однако болезненность печени при перкуссии или пальпации и результаты серологических реакций на присутствие вирусов гепатита помогут дифференцировать данное заболевание от классической волчанки. Хотя развитие артритного синдрома может проявиться при любой форме гепатита, он отмечается обычно при гепатите В.

Парвовирус, являющийся причиной детской пятой болезни (инфекционной эритемы), может инфицировать и взрослых, особенно женщин. При этом заболевании поражаются симметричные мелкие суставы, а одним из признаков полиартрита, наблюдающимся также при ревматоидном артрите, является ощущение скованности по утрам. У некоторых больных на коже отмечаются высыпания в виде макул или эритематозных повреждений с последующей десквамацией.

Иногда при выявлении этиологии полиартрита упускается из виду возможный контакт больного с возбудителем краснухи (в том числе, при вакцинации). Классической экзантемой при краснухе является розовая макулопапулезная сыпь, бледнеющая при надавливании, которая появляется в первую очередь на лице и спине. Увеличенные заднешейные и затылочные лимфатические узлы обычно имеют петехиальные повреждения. В отдельных случаях у больных отмечается тромбоцитопения. Артрит, вызванный краснухой, проходит без специфического лечения.

Эпидемиологический анамнез является решающим при диагностике артрита, вызванного эпидемическим паротитом, поскольку воспалительный процесс в суставах обычно начинается спустя одну–две недели после исчезновения симптомов паротита.

У ВИЧ–инфицированных больных в развитии полиартрита определенную роль играют лимфоциты популяции CD 8, что также наблюдается у большинства больных с положительной реакцией на HLA В 27. Полиартрит у данной группы больных протекает в тяжелой хронической форме с несимметричным поражением мелких суставов. Менее тяжелая форма артрита возможна у тех больных, у которых HLA В 27отсутствует.

Данный микоз наиболее часто сопровождается развитием артрита. Первичная легочная форма кокцидиоидоза по своим симптомам (лихорадка, озноб, кашель, бляшкообразная инфильтрация легких) похожа на грипп. На этой стадии обычно отмечаются узловатая эритема и боль в суставах (вероятно, иммунного происхождения) и положительный кокцидиоидиновый кожный тест. Наличие именно этого заболевания следует предполагать у людей, живущих в засушливых юго–западных районах США либо недавно вернувшихся оттуда. Тщательно собранный эпидемиологический анамнез может оказаться решающим для постановки диагноза, например в ситуации, когда больной из неэндемичного района потреблял поступающие из юго–западных штатов сырые продукты питания, зараженные артроспорами патогенных грибов.

Обычно заболевание проходит без лечения. В редких случаях болезнь прогрессирует и принимает диссеминированную форму. При диссеминированной форме кокцидиоидомикоза острый полиартрит переходит в хронический, а возбудители выявляются в синовиальной жидкости и оболочке. При диссеминированной форме отмечаются также изменение положительного кожного теста на отрицательный, постоянно высокий титр антител и неснижающаяся СОЭ.

Наличие данного заболевания, как правило, предполагают у больных с узловатой эритемой и полиартритом. Артрит обычно развивается на ранних стадиях болезни, транзиторно и симметрично затрагивает крупные суставы, сопровождаясь при этом лихорадкой, узловатой эритемой и билатеральной воротной лимфаденопатией (синдром Лефгрена). Наиболее часто эти проявления отмечаются у молодых женщин шведского, ирландского и пуэрториканского происхождения (хотя, разумеется, могут встречаться и в других этнических группах). Прогноз заболевания обычно благоприятный. Диагностическими критериями являются отсутствие эритемы в области болезненных суставов и положительная динамика артрита в ответ на применение колхицина, но не аспирина. Узловатая эритема, кроме того, может развиваться после приема сульфаниламидных препаратов или при гиперчувствительности к другим лекарствам, а также сопровождать многие инфекционные болезни. Этиология саркоидоза остается до настоящего времени невыясненной.

Как и в случае постановки диагноза кокцидиоидомикоза, знание географических особенностей очень важно при выявлении заболеваний, вызванных арбовирусами, лихорадки чикунгунья и О’нионг–нионг (O’nyong–nyong). Эти типы лихорадок встречаются в Африке и Юго–Восточной Азии. Симптомами заболеваний являются лихорадка, головная боль, кожные высыпания и артрит в тяжелой форме “Чикунгунья” дословно переводится как “скрючивающая”, что описывает страдания, испытываемые ее жертвой.

Данная форма инфекционного артрита встречается достаточно редко, но ее следует иметь в виду при наличии у больного таких симптомов, как лихорадка, высыпания и воспаление суставов. Возбудителями болезни укуса крысы являются либо Spirillum minus, либо Streptobacillus moniliformis. Инфекция, вызываемая S. minus, развивается спустя несколько недель после укуса и может приобретать рецидивирующее течение. Ее острый период обусловлен с воспалительным процессом в месте укуса, при этом у половины больных могут быть ложноположительные результаты анализов на выявление сифилиса. Развитие артрита при инфицировании S. moniliformis отмечается чаще. Само заболевание практически неотличимо от инфекции, вызванной S. minus, но его инкубационный период короче и составляет менее 10 дней с момента укуса. Если заражение больного произошло при употреблении им контаминированной пищи, заболевание иногда называют лихорадкой Хаверхилла. Особую группу риска в отношении инфицирования S. moniliformis составляют работники вивариев.

При вторичном сифилисе полиартрит сопровождается лихорадкой, аденопатией, экзантемой и энантемой. Признаками сифилитического артрита третьей стадии (третичный сифилис) считаются гуммозные или невропатологические изменения в суставах (суставы Шарко), а характерным проявлением врожденного сифилиса является возвратный гидрартроз (суставы Клуттона).