Дэвид Шлоссберг - Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Микоплазменная инфекция может сопровождаться с заметным гемолизом в период выздоровления. Treponema pallidum и другие возбудители, особенно вирусы, могут вызвать пароксизмальную холодовую гемоглобинурию. Бартонеллез в типичных случаях вызывает лихорадку и гемолиз, но это заболевание ограничено районом Анд в Южной Америке, и отсутствие факта пребывания в данной местности исключает этот диагноз. Многие другие инфекции также могут сопровождаться эпизодами гемолиза, но, кроме отмеченных выше, гемолиз обычно отступает на второй план перед клиническими проявлениями основной инфекции, вызвавшей его, например брюшного тифа или бактериального эндокардита.

Наконец, у больных с аномальным количеством эритроцитов или со слабовыраженным хроническим гемолизом могут периодически возникать значительные гемолитические проявления на фоне острых инфекций. Например, это наблюдается у больных серповидно–клеточной анемией, при недостаточности глюкозо–6–фосфатдегидрогеназы или при пароксизмальной ночной гемоглобинурии (см. также главу 14 “Гематологические изменения, обусловленные инфекциями”).

Подпеченочная желтуха вызвана обструкцией желчевыводящих путей, которая осложняется инфекцией, возникающей в зоне, примыкающей к обструкции. Такая обструкция чаще всего возникает при локализации камней в общем протоке или при опухоли.

К обструкциям могут приводить также стеноз общего протока, панкреатит и холецистит.

Лихорадка, озноб, боль в правом подреберье и желтуха могут быть проявлением восходящего холангита – инфекции, связанной с обструкцией внепеченочных желчных протоков. Анализ функционального состояния печени в этом случае выявляет повышение уровня билирубина, определяемого в прямой реакции, а также активности щелочной фосфатазы и лишь минимальное повышение активности трансаминаз. Если количество лейкоцитов в периферической крови увеличено (что бывает довольно часто), следует произвести посевы крови, так как они могут выявить бактериемию. Обструкцию в этом случае рекомендуется ликвидировать хирургическим путем. У некоторых больных могут возникать рецидивы лихорадки и озноба, которые получили название желчной лихорадки Шарко.

Множество других инфекционных процессов, происходящих в брюшной полости, по своему течению похожи на холангит. Холецистит может сопровождаться лихорадкой и болью в правом подреберье или в среднеэпигастральной области. Примерно у 20% таких больных может появиться желтуха как результат присутствия камня в общем протоке или отека желчных протоков, связанного с воспалением желчного пузыря. Панкреатит также способен вызвать лихорадку и среднеэпигастральные боли, а отечная поджелудочная железа при этом может затруднить отток желчи.

Диагноз обструктивного нарушения у больного с желтухой должен уточняться ультразвуковым обследованием или компьютерной томографией. Следуй иметь в виду, что обтурированный общий проток может не расшириться в течение нескольких дней. Распространенным заблуждением является мнение, что непроходимость желчного протока неминуемо приводит к увеличению желчного пузыря. Если у больного имеется хронический холелитиаз, то находящийся в желчном протоке камень может не приводить к увеличению хронически зарубцевавшегося желчного пузыря. С другой стороны, внезапная обструкция желчного протока в результате, например, злокачественной опухоли может стать причиной увеличения желчного пузыря. Иногда рентгеноскопия брюшной полости выявляет камни в правом верхнем квадранте или воздух в желчных протоках, который появляется в результате деятельности бактерий, выделяющих газы. Следует подчеркнуть, что при таком течении заболевания экстренная декомпрессия необходима, если у больного подозревается обструкция желчевыводящих путей вне печени со вторичной инфекцией. Иногда трансдуоденальная или трансгепатическая катетеризация желчных протоков может уменьшить непроходимость главных желчевыводящих путей или общего протока. При сильной непроходимости желчного протока можно провести временное дренирование путем холецистостомии.

Известно, что обструкция в печени способна имитировать желтуху, поддающуюся хирургическому лечению. Инфекционный гепатит, который будет рассмотрен ниже, в свою очередь, может сопровождаться клиникой обструкции с минимальным увеличением уровня трансаминаз и крайне высоким подъемом уровня щелочной фосфатазы и билирубина. Что касается вирусных гепатитов А и В, они могут начаться с лихорадки и озноба, но чаще всего у больного отсутствует повышение температуры к моменту появления желтухи. Результаты биохимического анализа крови при токсическом (алкогольном) гепатите часто такие же, как при обструктивном синдроме, и сочетаются с подъемом температуры, болью в право» подреберье и, в отдельных случаях, выраженным лейкоцитозом.

Необычный синдром, имитирующий холангит, – это гонококковый перигепатит, или синдром Фитц–Хью–Куртиса. У женщин с гонококковым воспалительным процессом в области малого таза инфекция может распространяться в верхние отделы брюшной полости и вызывать фибринозный перитонит, локализованный над печенью, в результате чего появляются боли в правом подреберье, лихорадка, шум трения печени и иногда желтуха. Следует отметить, что на холецистограмме при этом состоянии желчный пузырь может быть не виден. Данная патология в связанные с ней симптомы ослабевают при антигонококковой терапии.

К настоящему времени известно по меньшей мере пять, а возможно и больше, антигенно различных вирусов, вызывающих инфекционный гепатит. Они обозначаются, соответственно, как вирусы гепатита А, В, С, D и Е. У больных могут отмечаться продромальные симптомы анорексии, тошноты или рвоты, полиартрита, крапивницы и изредка – лихорадки и озноба. К моменту, когда развивается желтуха и диагноз становится очевидным, подъем температуры обычно прекращается, а печень увеличивается и делается мягкой. Иногда при этом наблюдается спленомегалия. Количество лейкоцитов в норме или понижено, причем в большом количестве присутствуют атипические лимфоциты. Весьма информативен биохимический анализ крови. Поскольку уровни аспартат– и аланинаминотрансфераз обычно превышают 400 единиц, при этом уровни билирубина и щелочной фосфатазы варьируют в широких пределах.

Гепатит может быть вызван и другими вирусами, не являющимися истинными вирусами гепатита. Например, при мононуклеозе, вызванном вирусом Эпштейна–Барра, может происходить поражение печени, которое клинически неотличимо от вызванного вирусом гепатита. Однако при инфекционном мононуклеозе наблюдается значительно более выраженное вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов, селезенки, глотки и периферической крови. Инфекционный мононуклеоз обычно хорошо диагностируется серологически. На мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна–Барра, могут быть похожи и другие острые инфекции, например, вызванные цитомегаловирусом, токсоплазмой, вирусом краснухи, ВИЧ, вирусом человеческого герпеса–6 и вирусом простого герпеса. Все они могут приводить к воспалению печени. Лептоспироз также вызывает неспецифический гепатит. Это заболевание часто сопровождается высокой температурой, сильным ознобом, миалгией, конъюнктивитом, асептическим менингитом, поражением почек и нейтрофилией. В то же время необходимо отметить, что у большинства больных лептоспирозом желтуха не появляется. Гепатит может возникнуть как осложнение вторичного сифилиса, особенно у мужчин–гомосексуалистов. Диагностическим критерием сифилитической этиологии желтухи является непропорционально высокий уровень щелочной фосфатазы и билирубина по сравнению с таковым у трансаминаз.