Дэвид Шлоссберг - Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

2– Бактериемия, вызываемая практически любыми микроорганизмами, может стать причиной развития моно– и полиартрита, однако приведенные в данной таблице примеры следует рассмотреть отдельно.

Таблица 8.3.1. Типы синовиальной жидкости.

Поданным McCarty, Lea & Febiger, ed., №12, p. 65.

Желтушное окрашивание кожи (желтуха) всегда свидетельствует о патологическом состоянии организма Его причины могут быть разнообразны, но общим признаком является гипербилирубинемия – повышение содержания желчных пигментов в крови По происхождению накопление в крови желчных пигментов может быть надпеченочным, печеночным и подпеченочным и являться следствием, соответственно, избыточного синтеза пигмента, дефектов его превращений в печени и затруднений его экскреции по желчным протокам Когда сывороточный уровень билирубина достигает 2,5 мг%, становится заметным желтушное окрашивание тканей, причем оно легче всего обнаруживается на участках тела с высокой эластичностью, например на конъюнктиве, небе и подъязычной области слизистой оболочки полости рта.

Перед тем как обсудить специфические инфекционные причины желтух, следует заметить, что у больного с первичным заболеванием печени желтуха может возникнуть или усилиться в результате целого ряда неспецифических причин Например, у больного циррозом функционирование печени часто ухудшается в результате появления инфекционного процесса в других органах и тканях Другим поводом для возникновения неопределенности при оценке причин желтухи может стать воздействие принимаемых больным лекарственных препаратов, также способных вызвать желтуху.

Антиинфекционные препараты могут вызвать

■ гемолиз (например, нитрофурантоин, парааминосалициловая кислота, сульфаниламиды, пенициллин, цефалотин, хинин, изониазид).

■ прямое повреждение печени (изониазид, парааминосалициловая кислота, рифампицин, сульфаниламиды, дилантин, тетрациклин).

■ холестаз, неотличимый от обструкции печени (эритромицина эстолат) Поскольку многие лекарства способны вызвать Желтуху и подъем температуры, то у больного с данным симптомокомплексом Следует всегда учитывать возможность побочного действия лекарственных препаратов.

Желтуха, появившаяся в результате инфекции, может быть надпеченочной (гемолитической), печеночной (гепатической) и подпеченочной (обтурационной, см. табл. 9.1) Среди инфекционных форм наиболее важной периферической причиной желтухи может быть гемолиз. Развитие желтухи, связанной непосредственно с печенью, а именно, с повреждением гепатоцитов некоторыми инфекционными агентами, представляет собой наиболее типичный механизм желтух инфекционной природы. Обтурационная желтуха обычно возникает вследствие инфекционных поражений поджелудочной железы или желчевыводящего тракта.

Таблица 9.1. Желтухи.

Гемолиз, вызванный инфекцией

■ Малярия

■ Бабешиоз

■ Токсемия, вызванная С. perfringens

■ Бартонеллез

■ Инфекции у больных с аномальным количеством эритроцитов.

Внепеченочная обструкция, вызванная инфекциями

■ Воспаление желчных путей

• Вторичное по отношению к желчнокаменной болезни

• Вторичное по отношению к заболеванию поджелудочной железы

• Вторичное по отношению к холециститу

• Вторичное по отношению к карциноме фатерова сосочка

■ Обусловленная лекарственной токсичностью, например эритромицина

■ Обусловленная гонококковым перигепатитом, инфекционным гепатитом или токсическим (алкогольным) гепатитом.

Поражение печени в результате инфекции

■ Специфические инфекции

• Гонококковый перигепатит

• Вирусный гепатит

• Инфекционный мононуклеоз

• Лептоспироз

• Сифилис

• Лихорадка Ку

• У новорожденных: простой герпес, краснуха, цитомегаловирусная инфекция

• Вне пределов США: желтая лихорадка, клонорхоз, аскаридоз, шистосоматоз

• Редко: боррелиоз, врожденный или вторичный сифилис, инфекция, вызванная вирусом Коксаки, орнитоз, цитомегаловирусная инфекция

■ Инфекции в системе кровообращения

• Артериальная бактериемия

• Воспаление воротной вены или ее ветвей

■ Абсцесс печени

• Пиогенный

• Амебный

Выраженный гемолиз, обусловливающий желтуху, наблюдается в связи с относительно небольшими расстройствами. Гемолитическую желтуху можно подозревать при падении уровня гематокритного числа, увеличении количества ретикулоцитов, повышении активности лактатдегидрогеназы в плазме и уровня плазменного гемоглобина, падении гаптоглобина и, наконец, если в мазках периферической крови выявляются шистоциты или микросфероциты. Билирубин в значительной степени остается неконъюгированным и поэтому отсутствует в моче. За исключением новорожденных, уровень билирубина за счет только одного гемолиза редко превышает 5 мг%. Если же превышение данного уровня обнаруживается, то весьма вероятна патология самой печени.

В случае синдрома лихорадки, озноба и гемолиза обычно подозревают малярию, особенно если больной находился в эндемичных областях или есть предположение о его возможном контакте с зараженной плазмидами кровью или иглами. Анализ мазка периферической крови в таких случаях почти всегда быстро выявляет паразитов. Бабешиоз похож на малярию клинически и также вызван внутриэритроцитарным паразитированием. Заболевание распространяется клещами и является эндемическим на нескольких островах у побережья Новой Англии.

Септицемия, причиной которой является С. perfringens, наиболее часто наблюдается в период после аборта или родов и может приводить к быстрому и крайне тяжелому гемолизу в результате выделения возбудителем а–токсина. Микросфероциты особенно часто обнаруживаются в мазках периферической крови у пациентов с клостридиальной токсемией. При других инфекциях, вызванных С. perfringens, например при гангрене, выраженный гемолиз отмечается значительно реже.