Дэвид Шлоссберг - Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Таблица 8.1. Полиартриты.

1– Наиболее частые причины

Как и гонококкемия, менингококкемия также может явиться причиной развития полиартрита. В редких случаях хроническая форма менингококкемии, протекающая с периодическими рецидивами лихорадки, высыпаний в виде петехий и экхимоза, может ошибочно приниматься за гонококкемию. Выздоровление больного без лечения в таких случаях возможно, но, для того чтобы предотвратить вероятность развития тяжелой молниеносной формы менингококкемии, необходимо назначать антибиотики. Менингококковый менингит также иногда осложняется асептическим полиартритом крупных суставов, который выявляется существенно позже того, как лечение начато.

Еще одним заболеванием инфекционной этиологии, сходным с гонококковым артритом, является синдром Рейтера. Для данного заболевания характерна триада симптомов – конъюнктивит, уретрит и артрит, которые могут возникнуть в результате половых контактов или приступа диареи. Однако часто проявляются только один или два симптома. В отличие от гонококкового артрита, синдром Рейтера наблюдается исключительно у мужчин. Классическим кожным повреждением при данном заболевании является бленнорейный кератоз, связанный с гиперкератозом и проявляющийся в виде папул фиолетового цвета на подошвах и ладонях, что является достаточно характерным, хотя и не патогномоничным признаком синдрома Рейтера В редких случаях заболевание осложняется развитием клапанной недостаточности, по своим проявлениям сходной с бактериальным эндокардитом, что может привести к постановке ошибочного диагноза.

Если синдром Рейтера переходит в хроническую форму, а антибиотикотерапия не дает положительного результата, то именно это позволяет четко дифференцировать заболевание от гонококкового артрита. Хотя этиология синдрома Рейтера в значительной степени остается невыясненной, начальные стадии заболевания часто связаны со многими возбудителями кишечных болезней (сальмонеллами, шигеллами, иерсиниями), а также патогенными микроорганизмами, вызывающими инфекции мочеполовой системы (хламидиями и уреаплазмами). Основным критерием для выявления индивидов группы риска при данном заболевании является типирование лейкоцитарных антигенов главного комплекса гистосовместимосги (HLA–антигенов). Данный синдром часто сопровождается развитием у больных “реактивных” артритов, в основе которых лежит асептический синовит. Позже в суставах может начаться инфекционный процесс, вызываемый возбудителями бактериальной, вирусной, микобактериальной и паразитарной природы, но наиболее распространенными возбудителями являются стрептококки групп А и G, стафилококки, Clostridium difficile, стронгилоиды, криптоспоридии, лямблии, вирус иммунодефицита человека, М. tuberculosis и комплекс М. Avium. При артрите обычно поражаются несимметричные суставы нижних конечностей (особенно коленные суставы). При этом иногда отмечаются дактилит и энтезопатия (боль в области прикрепления сухожилий к костям или капсуле сустава).

Бактериальный эндокардит часто сопровождается лихорадкой и полиартритом. Патогенез воспалительного процесса в суставах может быть связан с прямой бактериальной инвазией или иметь в основе иммунный механизм. У данной группы больных в истории болезни обычно содержатся сведения о поражениях клапанов сердца, о недавних ухудшениях в состоянии сердечно–сосудистой, нервной систем, а также работе почек. Такие симптомы, как лихорадка и уменьшение массы тела, могли появиться задолго до визита больного к врачу. Другими важными сведениями, содержащимися в истории болезни, могут быть упоминания об инвазивных процедурах, каковыми являются, например, лечение зубов или операции на ЖКТ. Осмотр больного может выявить дополнительные данные (наличие петехий, пятен Рота, спленомегалии, микрогематурии), на основании которых предполагается диагноз бактериального эндокардита. Клинические проявления вновь развившейся или усилившейся аортальной или митральной регургитации – важнейший показатель наличия у больного бактериального эндокардита. В отдельных случаях у больных с таким диагнозом посевы крови оказываются отрицательными. Следует предполагать наличие миксомы предсердия или марантического эндокардита; исключить наличие инфекционного эндокардита, характеризующегося отрицательными результатами посевов крови, все же нельзя.

Сочетание шумов в сердце, лихорадки и полиартрита позволяет предполагать наличие у больного острой ревматической лихорадки. Подтверждению диагноза способствует наличие у больного подкожных узелков на костных выступах, хореи или ревматической эритемы, однако эти проявления отмечаются не всегда Развивающийся при данном заболевании мигрирующий артрит часто поражает несимметричные крупные суставы. Его характерной особенностью является постоянное вовлечение в инфекционный процесс новых суставов в течение короткого срока (от нескольких часов до нескольких дней). Боль хорошо снимается аспирином. Ревматическая лихорадка гораздо чаще поражает детей, чем взрослых, особенно в период от двух до шести недель после стрептококкового фарингита, который мог клинически не проявляться. Возможны рецидивы заболевания.

В ранней продромальной фазе инфекционный гепатит также часто сопровождается развитием полиартрита. На данной стадии заболевания, когда артрит уже отмечается, у больного имеются только неспецифические клинические проявления гепатита, такие как лихорадка, тошнота, рвота и вялость, но желтуха не выражена. Поскольку многие, болеющие гепатитом, – молодые люди, то ключом в постановке диагноза могут быть: сведения о недавнем путешествии в области с высокой эндемичностью, о возможных контактах с “желтушными” индивидами, повторном использовании иглы наркоманами, а также скученность людей при плохих санитарных условиях, например в домах для умственно отсталых.