Дэвид Шлоссберг - Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

И наконец, гепатит и желтуха развиваются примерно у одной трети больных лихорадкой Ку. Хотя для таких пациентов характерны сильные головные боли и пневмония, эти симптомы наблюдаются не всегда. Лихорадка Ку отличается от других заболеваний, вызванных риккетсиями, отсутствием сыпи и отрицательной реакцией Уэйла–Феликса. Диагностическим указанием в пользу данной инфекции может служить предшествующий контакт больного с пищевыми запасами на складах и скотобойнях, особенно с продуктами питания, получаемыми от рогатого скота. Лихорадка Ку приводит к гранулематозной форме гепатита.

У новорожденных желтуха может быть вызвана инфекцией вируса простого герпеса, краснухи и цитомегаловируса. За пределами США причиной желтухи часто являются паразитарные инвазии, особенно клонорхоз, аскаридоз и шистосоматоз. Хотя амебиаз способен привести к серьезному поражению печени, желтуха при нем наблюдается редко. Гепатит и желтуху способны также вызывать некоторые другие возбудители.

Бактериемия самой различной этиологии способствует развитию желтухи, которая является следствием не только гемолиза, но и прямого поражения печени per se. Это явление наблюдается особенно часто при сепсисе или тяжелой стрептококковой инфекции, в частности пневмококковой, а также при инфекциях, вызванных К. pneumoniae, S. typhi и другими сальмонеллами, Bacteroides fragilis и Е. coli. При биопсии печени выявляются небольшие очаговые скопления ПМЯЛ. Это повреждение печени связано с септицемией и, как правило, проходит, если инфекционный агент эффективно подавляется в кровеносном русле. Тем не менее иногда данное повреждение прогрессирует вплоть до формирования настоящих макроабсцессов.

При гнойных процессах в брюшной полости, таких как аппендицит или дивертикулит, может развиться бактериемия мезентерической и портальной вен, что в свою очередь приводит к пилефлебиту. При данном синдроме у больного отмечается тяжелое патологическое состояние, характеризующееся лихорадкой, ознобом, болью в правом подреберье, увеличением печени и желтухой.

Еще одной формой желтухи, обусловленной поражением самой печени, является абсцесс печени. Эта нозологическая форма обычно бывает пиогенной по происхождению и чаще всего сопровождает обструкцию желчевыводящих путей вне печени или гнойный процесс в брюшной полости. Абсцесс печени может быть следствием травмы живота, бактериемии, некроза опухоли с последующей инфекцией или же неясной этиологической природы.

Так называемый классический синдром пиогенного абсцесса (озноб, лихорадка, боль в правом подреберье, слабость и желтуха) присутствует не во всех случаях. Болезнь часто протекает не в острой форме, а в форме ЛНП или неспецифических конституциональных недомоганий. При этом отклонения от нормы обычно выявляются при ультразвуковом обследовании, компьютерной томографии, а рентгеноскопия грудной клетки часто демонстрирует поднятие одного из куполов диафрагмы с признаками ателектаза или плеврита. Это состояние чаще всего сопровождается умеренной желтухой и повышенным уровнем щелочной фосфатазы, а рентгеноскопия брюшной полости выявляет пузырьки воздуха в печени Самыми распространенными возбудителями являются кишечные аэробные грамотрицательные палочки и анаэробные бактерии. Аэробные грамположительные кокки также могут выступать в качестве этиологического агента абсцесса печени, особенно у детей с септицемией.

Абсцесс печени амебной этиологии клинически обычно напоминает пиогенный абсцесс, но имеет и некоторые отличия. Во–первых, амебный абсцесс обычно крупнее по размерам и единичный. Во–вторых, болезнь протекает менее остро и желтуха возникает реже. Различать амебную или пиогенную природу абсцесса довольно трудно, поскольку у больных с амебным абсцессом только изредка наблюдаются явные симптомы со стороны ЖКТ, а трофозоиты редко обнаруживаются в кале. Эозинофилия также нехарактерна для амёбиаза. Одним из этиологических критериев амебного абсцесса является отсутствие при аспирации неприятного запаха, характерного для анаэробной пиогенной инфекции.

Набор диагностических средств для выявления амебного абсцесса тот же, что и при пиогенном абсцессе, с добавлением специфических серологических тестов, дающих положительные результаты практически в 100% случаев. Кроме того, пробное лечение дигидроэметином или хлорохином часто приводит к улучшению состояния больного. (Пробное лечение метронидазолом обычно улучшает состояние больного как при амебном, так и при пиогенном абсцессе, именно поэтому оно не может быть информативным диагностическим методом.) Решить вопрос о пиогенной или амебной природе абсцесса можно с помощью аспирации его содержимого. Отсутствие в материале бактерий при окраске мазка по Граму и отрицательные результаты посева указывают на амебную этиологию абсцесса, в то время как при пиогенной природе воспалительного процесса при посевах всегда выявляются микроорганизмы. Однако результаты аспирации для постановки диагноза следует использовать осторожно, поскольку вероятность обнаружить трофозоиты существует только при взятии материала из стенки абсцесса. В то же время в абсцессе амебной этиологии могут быть обнаружены и пиогенные микроорганизмы, куда они попали в результате вторичной бактериальной инфекции. Своевременная дифференциация пиогенной и амебной природы абсцесса чрезвычайно важна, так как методы их лечения различны: при наличии пиогенного абсцесса требуется хирургическое дренирование и назначение антимикробных препаратов, в то время как амебный абсцесс лечится специфическими противоамебными химиотерапевтическими средствами, а аспирация его содержимого требуется только в строго определенных случаях. Хирургическое дренирование редко показано при амебном абсцессе: Исключения составляют поражения левой доли печени, когда абсцесс может при разрыве излиться в полость перикарда, и случаи быстрого увеличения абсцесса с угрозой разрыва.

Таблица 9.2. Диагностическая карта: этиология желтух