Дэвид Шлоссберг - Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Mycobacterium tuberculosis (МТ) остается важной причиной пневмонии. Классические патологические изменения легкого, характерные для туберкулеза, происходят обычно в верхней доле и ведут к образованию каверн с последующим рубцеванием. Течение, как правило, безболезненное и не осложняется острой бактериальной пневмонией. Однако нельзя не принимать во внимание и возможности существования ряда острых форм туберкулеза. Туберкулезная микобактерия способна вызывать острые пневмонии, неотличимые от пиогенных этиологических форм, обсуждавшихся ранее, так что наличие туберкулеза следует подозревать фактически при любом заболевании легкого, протекающем с образованием инфильтратов, особенно в случаях отсутствия эффекта антибиотиков у пациентов с острой пневмонией. К другим признакам туберкулеза относятся внезапное появление плеврального выпота и быстрое образование инфильтратов с ипсилатеральной хилярной аденопатией.

Данный микроорганизм принадлежит к группе распространенных возбудителей. В большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно, но иногда у детей в и юношей развиваются фарингит, хрипота и синусит и лишь изредка – пневмония, в то время как у взрослых, наоборот, инфекция имеет тенденцию развиваться в пневмонию. Фактически до 10% пневмоний у больных в возрасту старше 30 лет вызваны С. pneumoniae. Инфекция С. pneumoniae часто приводит к персистенции таких симптомов, как кашель или общая слабость; это может продолжаться в течение недель или месяцев даже при лечении антибиотиками. Возможна этиологическая связь между хламидийной инфекцией и развитием астмы.

Поскольку ни клинические, ни рентгеноскопические исследования не дают возможности установить специфическую этиологию большинства видов пневмонии, для клиницистов имеют большое значение другие методы лабораторного обследования. Наиболее полезными из лабораторных анализов являются: посевы крови, мокроты и плевральной жидкости, окраска мокроты по Граму. Действительно, положительный результат посева крови или плевральной жидкости остается определяющим методом идентификации этиологического агента, если только не может быть получена для посева ткань легкого. К сожалению, посевы крови дают положительный ответ приблизительно лишь в одной четверти случаев пневмонии, кроме тех инфекций легкого, которые имеют метастатический характер и вторичны по отношению к бактериемии из других органов.

Мазок мокроты весьма информативен, если на нем обнаружено много клеток, принимающих участие в воспалительном процессе (особенно ПМЯЛ), и однотипная микрофлора, например грамположительные кокки или грамотрицательные палочки. Результат особенно показателен, если микроорганизмы находятся внутри или около ПМЯЛ.

Посев мокроты сам по себе менее информативен, чем окраска мазка по Граму, по нескольким причинам: анаэробные кокки, палочки, пневмококки, стафилококки, стрептококки, Haemophilus и Branhamella могут являться частью нормальной микрофлоры, высеваемой из носоглотки. Кроме того, грамотрицательные палочки нередко не обнаруживаются в верхних дыхательных путях даже тяжелых стационарных больных. Таким образом, положительный результат посева мокроты без одновременной окраски по Граму, выявляющей присутствие в мазках ПМЯЛ, легочных макрофагов и доминирующего типа бактериальной микрофлоры, мало способствует установлению диагноза. Кроме того, довольно часто вообще не удается выявить пневмококки в посевах мокроты больных пневмококковой пневмонией, подтвержденной положительными результатами высевов из крови. Это показывает опасность ориентации только на результаты посевов мокроты без окраски мазков по Граму.

Между тем при окраске мокроты по Граму встречаются свои сложности. Прежде всего необходимо быть уверенным, что вы имеете дело с мокротой, а не со слюной. Лучшее доказательство того, что изучаемый образец действительно мокрота, – присутствие в нем альвеолярных макрофагов. Образцы материала с большим количеством эпителиальных клеток не следует брать для анализа, так как они происходят из верхних дыхательных путей. Качество окраски контролируется по цвету ядер ПМЯЛ, который должен быть бледно–сиреневым, а не синим. Чтобы проверить, правильно ли произошло обесцвечивание, можно сделать параллельный контроль с известными грамотрицательными и грамположительными микроорганизмами. При проведении окраски по Граму хорошим контролем может служить анализ взятого у врача (здорового человека) образца зубного налета, который должен содержать как грамположительные, так и грамотрицательные бактерии.

Итак, особенно внимательному изучению на предмет выявления возбудителя следует подвергнуть поля мазка с многочисленными ПМЯЛ. При активной инфекции иногда видны ПМЯЛ, содержащие фагоцитированные бактерии.

Если внутри лейкоцитов обнаруживается присутствие большого количества грамположительных кокков, то более вероятно, что это стафилококки, а не пневмококки, так как.

■ пневмококки – обычно хорошо инкапсулированные бактерии – с большим трудом фагоцитируются на ранней стадии инфекции (до выработки специфических антител).

■ будучи фагоцитированы, пневмококки быстро уничтожаются.

Обнаружение в мазках, окрашенных по Граму, многочисленных ПМЯЛ и смешанной микрофлоры с множеством плеоморфных грамотрицательных палочек, которые не растут в аэробных условиях, служит наиболее значимым критерием при постановке диагноза анаэробной пневмонии. Присутствие большого количества лейкоцитов при одновременной скудости бактериальной микрофлоры свидетельствует в пользу либо небактериального процесса, либо бактериальной инфекции, возбудители которой не выявляются при окраске по Граму. В последнем случае следует прежде всего подозревать микоплазмоз или легионеллез, хотя нельзя исключать и другую этиологию, в частности туберкулез, вирусную пневмонию, лихорадку Ку, орнитоз и хламидиоз.

В последнее время в диагностику пневмонии по анализам мокроты активно внедряются молекулярно–биологические методы, такие как ДНК–зонды или полимеразная цепная реакция. Круг возбудителей, определяемых этими методами, постоянно расширяется и включает патогенные грибы, микобактерии, бактерии и вирусы, однако их применимость зависит в первую очередь от их доступности и стоимости.

Хотя микроскопическое исследование мокроты является очень полезным неинвазивным методом, который позволяет сделать предположение о природе этиологического агента, может возникнуть необходимость в других диагностических процедурах. В случаях, когда пациент неспособен сам отхаркивать мокроту, применяется транстрахеальная вытяжка, которая также дает возможность избавиться от загрязнения образца микрофлорой носоглотки. Бронхоскопия и назофарингеальная аспирация позволяют опуститься ниже обычно стерильного киля трахеи и менее инвазивны, чем транстрахеальная аспирация, но фарингеальное загрязнение в этом случае неизбежно.