Дэвид Шлоссберг - Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

В том случае, если лихорадка развивается у госпитализированного больного с признаками вторичного иммунодефицита, обусловленного либо основным заболеванием (например, наличие опухоли), либо употреблением антибиотиков или иммунодепрессантов, необходимо своевременно выявлять возникшие инфекционные заболевания. Возникновение лихорадочного состояния у данных больных в основном вызывается обычной госпитальной микрофлорой, но, кроме этого, пациенты с иммунодефицитами восприимчивы к менее распространенным возбудителям, таким как Candida, Aspergillus, Phycomycetes, Pneumocystis, Toxoplasma, Listeria, Legionella, Nocardia, а также к цитомегаловирусу и вирусу ветряной оспы.

Некоторые из перечисленных оппортунистических микроорганизмов могут быть причиной инфекционного процесса, при котором материал для лабораторного исследования получить несложно. Так обстоит дело, когда для исследования и посевов используют спинномозговую жидкость, кровь и мочу. Однако при поражениях легких, например Pneumocystis carinii, анализ мокроты не всегда оказывается достаточным для диагностики. В этом случае может стать необходимым исследование биоптата, полученного при бронхоскопии или оперативным способом.

Если больной, у которого отмечено лихорадочное состояние, находится в острой фазе заболевания, возможно назначение пробного курса лечения антибиотиками до получения результатов микробиологического посева. Данная терапия должна быть направлена против наиболее вероятных для данной локализации возбудителей, таких, например, как стрептококки, анаэробные микроорганизмы и грамотрицательные энтеробациллы для желудочно–кишечного тракта или энтерококки и грамотрицательные палочки в случае сепсиса урогенитального тракта. При этом важно помнить, что у некоторых пациентов с септицемией, особенно в очень пожилом возрасте, могут отсутствовать лейкоцитоз и лихорадка как основные показатели инфекционного процесса, но возможно появление неспецифических признаков, сопровождающих заболевание: гипотензии, гипотермии, гипогликемии, сниженного диуреза или спутанности сознания.

При установлении природы лихорадочного состояния следует разграничивать лихорадки инфекционного происхождения, поддающиеся лечению, от лихорадок, вызванных основным заболеванием, таким как болезнь Ходжкина, лейкоз или проводимой химиотерапией, например блеомицином. При онкологических заболеваниях лихорадочное состояние часто обусловлено лечением напроксеном, тогда как лихорадка, вызванная инфекциями и васкулитами, данной связи не имеет.

Причинами пневмоний могут стать многие патогенные микроорганизмы, способные инфицировать легкие. У больных пневмонией имеются такие симптомы, как лихорадка, кашель и уплотнения легочной ткани, выявляемые на рентгеновских снимках. Кроме того, отмечаются лейкоцитоз или лейкопения, боль в груди и дыхательная недостаточность различной степени. При первых подозрениях на пневмонию становится необходимой дифференциальная диагностика, от результатов которой всецело зависит выбор лечения. Большая часть пневмоний обусловлена инфицированием легочной ткани одним из трех–четырех возбудителей, наиболее характерных для пульмонологических заболеваний, хотя образование инфильтратов в легких способны вызывать многие микробы.

Именно поэтому в настоящей книге в первую очередь рассмотрены наиболее типичные случаи пневмоний, а затем кратко перечислены основные характеристики пневмоний более редкой этиологии (табл. 2.1).

Таблица 2.1. Острые пневмонии.

I. Наиболее частые причины пневмонии [2] Другие пульмонологические заболевания, которые следует иметь в виду при дифференциальной диагностике легочных инфильтратов: ■ легочная эмболия. ■ эозинофильная инфильтрация.

■ Микоплазмы

■ Вирусы

■ Бактерии

• Пневмококки

• Аспирационная пневмония (смешанная)

• Грамотрицательные палочки

• Staphylococcus aureus

• Haemophilus influenzae

• Moraxella

• Туберкулез

• Chlamydia pneumoniae.

II. Более редкие причины пневмонии [3] Первичная пневмония у больных с предшествующим эпидемиологическим контактом или при отсутствии положительного эффекта в ходе лечения заболевания с предполагаемой причиной. В настоящее время описаны специфические особенности некоторых видов пневмонии этой группы, что значительно облегчает диагностику,

■ Болезнь легионеров

■ Актиномикоз

■ Туляремия

■ Чума

■ Сальмонеллез

■ Бруцеллез

■ Мелиоидоз

■ Лихорадка Ку

■ Орнитоз

■ Chlamydia trachomatis (новорожденные)

■ Грибковые инфекции

• Бластомикоз

• Кокцидиоидоз

• Гистоплазмоз

■ Паразитарные инвазии

• Entamoeba histolytica

• Нематоды

• Малярия.

III. Дополнительные причины пневмонии как осложнения других болезней [4] Следует помнить, что любые микроорганизмы, перечисленные в пп. «I» и «II» могут также стать причиной заболевания у больных со вторичным иммунодефицитом.

■ Нокардиоз (атипический актиномикоз)

■ Вирусы

• Цитомегаловирус

• Вирус ветряной оспы

• Вирус герпеса человека

■ Грибки

• Кандида

• Аспергилл

• Криптококк

• Фитомицеты

■ Паразиты

• Пневмоцисты

• Токсоплазмы

• Стронгилоиды

Причина пневмонии у людей, у которых другие заболевания отсутствуют, отчасти может определяться возрастом больного: как правило, у детей и молодых людей возбудителями пневмонии являются микоплазмы или вирусы, в то время как у больных пожилого возраста, новорожденных или в случаях, когда пневмония является осложнением другого заболевания, ее причиной чаще бывает бактериальная инфекция.

Пневмония у новорожденных почти всегда имеет бактериальную природу. В возрастной группе от двух месяцев до пяти лет доминирующими возбудителями являются вирусы, в частности респираторный синцитиальный вирус и вирус парагриппа, хотя в раннем грудном возрасте (1–4 мес) существенную роль играет такой возбудитель, как Chlamydia trachomatis. Бактерии, в частности Haemophilus influenzae, пневмококки и стафилококки, – менее частые возбудители в данной возрастной группе, хотя именно они вызывают наиболее тяжелые формы заболевания. В последующих возрастных группах – от 5 до 30 лет, доминирующий возбудитель заболеваний нижних отделов дыхательной системы – Mycoplasma pneumoniae. После 30 лет на первый план снова выходит пневмококковая пневмония, однако достаточно характерными возбудителями заболевания в этой возрастной группе оказываются грамотрицательные палочки, стафилококки, а также Legionella и Chlamydia pneumoniae.