Дэвид Шлоссберг - Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

В том случае, если причина ЛНП по–прежнему остается неясной, либо назначается пробное лечение, обычно включающее антибиотики, противотуберкулезные препараты и гепарин (для ликвидации легочных эмболов), либо делается перерыв в приеме ранее назначенных лекарств, чтобы исключить лекарственную лихорадку. Такое пробное лечение иногда дает более точную информацию, особенно если был назначен достаточно специфичный курс терапии. Так, реакция на противотуберкулезную терапию, включающую изониазид и этамбутол, более показательна, чем реакция на лечение стрептомицином и рифампицином, поскольку последние обладают более широким спектром антибактериального действия.

Таблица 1.2. Лабораторные тесты и анализы для дифференциальной диагностики длительно текущей ЛНП [1] Все виды анализов и тестов не являются обязательными в каждом случае, но их следует иметь в виду при подозрении на наличие конкретных заболеваний и для выбора наименее болезненных для пациентов процедур .

Распространенные анализы

■ Гематокритное число

■ Мочевая кислота

■ Прямой и непрямой билирубин

■ Лейкоцитарная формула

■ Кожные пробы МТ, Candida, Trichophyton

■ Иммуноэлектрофорез

■ Дифференциальные мазки

■ Рентгеноскопия грудной клетки

■ Посев крови (3–6): аэробные и анаэробные микроорганизмы

■ Анализ мочи

■ Ректороманоскопия

■ Анализ кала посев и наличие паразитов

■ Глюкоза, остаточный азот, НСО 3 –крови

■ СОЭ

■ Лабораторная диагностика венерических заболеваний

■ Сывороточная трансаминаза, щелочная фосфатаза

■ Посев мочи

■ Ультразвуковое обследование органов брюшной полости и таза

■ Na +, K +, Cl –, Ca ++.

Дополнительные тесты, если диагноз не установлен

■ Люмбальная пункция

■ Биопсия и посев костного мозга

■ Серологические тесты

■ Биопсия печени

■ Компьютерная аксиальная томография и магнитно–резонансное исследование.

Анализы и тесты для специального обследования

■ Для обнаружения абсцесса:

• Синусография

• Внутривенная пиелография

• Бариевая клизма

• Артериография почек и брюшной полости

• Обследование почки, мочеточника, мочевого пузыря, желчного пузыря, верхнего отдела ЖКТ

■ Для обнаружения МТ:

• Кишечная слизь, мокрота, моча на МТ.

• Мазок и посев из печеночного биоптата

• Исследование границ подвздошно–поясничной мышцы.

• Внутривенная пиелография

• Рентгеноскопия ЖКТ → Лапароскопия. Биопсия печени → ? Пробный курс лечения

■ Для диагностики эндокардита:

• Обсудить результаты посева крови со специалистами из лаборатории

• Эхокардиография

• Серологические реакции на Candida, Aspergillus, возбудителя лихорадки Ку.

Анализы для диагностики предполагаемых заболеваний соединительных тканей

■ Антитела специфические и антиядерные

■ Биопсия подозрительных кожных образований и болезненных мышц

■ Биопсия почки.

■ Синусография

■ Ревматоидный фактор

■ Пробный терапевтический курс аспирина, стероидов или дальнейшее наблюдение

■ Комплемент сыворотки

■ Биопсия височной артерии

■ Артериография почки.

Анализы для диагностики предполагаемых опухолей неизвестной локализации

■ Апикальный лордоз

■ Полная компьютерная аксиальная томография

■ Клеточный состав тканевых жидкостей, перитонеальной, плевральной

■ Бариевая клизма

■ Обследование ЖКТ

■ Ультрасонография

■ Биопсия печени

■ Артериография почки и брюшной полости

■ Биопсия костного мозга

■ Внутривенная пиелография

■ Эхокардиография

■ Ультразвуковое обследование и рентгеноскопия костей

■ а–Фетопротеин, 5–индолуксусная кислота → Биопсия пораженной области (лимфатических узлов, печени, кожных образований и т.д.) → Лапаротомия или дальнейшее наблюдение.

Дополнительные тесты

■ Ультразвуковое обследование легких

■ Лапароскопия

■ Рассмотрение диагноза, взятого из истории болезни, или результатов рентгеноскопии и биопсии, сделанных при других обстоятельствах.

Серологические реакции для уточнения диагноза

■ Вирус Эпштейна–Барра

■ Риккетсии

■ Кокцидиоидомикоз

■ Токсоплазма

■ Лихорадка Ку

■ Антистрептолизин “О”

■ Цитомегаловирус

■ Орнитоз

■ Холодовые агглютинины

■ Вирус гепатита В, коронарный вирус человека

■ Амеба

■ Гистоплазма

■ Микоплазма

■ Трихина

■ Бруцелла

■ Другие вирусные или паразитарные болезни

■ Туляремия.

Для установления диагноза можно прибегнуть к лапаротомии, однако эту чрезвычайную меру следует применять исключительно после всестороннего обсуждения. Известно, что данная процедура наиболее эффективна для обнаружения мелких абсцессов в первую очередь в органах таза и брюшной полости, расположенных в верхнем правом квадранте.

Стремительно возрастающие возможности для путешествий по всему свету часто заставляют врачей сталкиваться с развитием ЛНП у лиц, вернувшихся из–за границы. Такие случаи существенно пополняют список возможных диагнозов. В зависимости от страны посещения он может включать в себя малярию, брюшной тиф, гепатиты А и Е, риккетсиозные и арбовирусные инфекции, амебный абсцесс печени, трипаносомоз, лейшманиоз, бруцеллез и мелиоидоз.

В том случае, если лихорадочное состояние наблюдается у больных, находящихся в стационаре, следует предполагать следующие причины его возникновения:

■ послеоперационные осложнения, например развитие раневой инфекции или абсцесса.

■ лекарственная лихорадка.

■ связанные с дыхательной системой осложнения, включающие пневмонии, ателектаз и легочные эмболии.

■ инфекции мочевыводящих путей.

■ флебиты, особенно вокруг мест внутривенного введения.

■ неадекватный дренаж тканевых жидкостей, инфицированных или стерильных (например, плевральной жидкости).

Подъем температуры на 0,5–1 °С за короткий период времени (сутки–двое) наблюдается иногда у госпитализированных пациентов, основное заболевание которых не сопровождалось лихорадочным состоянием. Такое повышение температуры является примером так называемой “психогенной лихорадки”.

Лекарственная лихорадка – явление достаточно распространенное у стационарных больных. Это обстоятельство следует иметь в виду при употреблении практически всех лекарственных препаратов, за исключением, возможно, препаратов наперстянки. Показателями лекарственной лихорадки являются нарушение взаимосвязи пульса и температуры, эозинофилия, атипичный лимфоцитоз и сыпь, хотя часто у больного может отмечаться только лихорадка при отсутствии перечисленных признаков.