Дэвид Шлоссберг - Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Ряд грамотрицательных палочек образует вторую относительно распространенную группу этиологических агентов, вызывающих бактериальные пневмонии. Хотя некоторые исследователи пытались обнаружить на рентгенограммах легких специфические признаки заболеваний, вызванных каждым из видов грамотрицательных палочек, мы не считаем такой подход достаточно целесообразным.

Наиболее распространенным возбудителем из этой группы следует считать Klebsiella spp., однако Escherichia coli, Pseudomonas spp. и Proteus spp. также могут являться причиной пневмонии. Эти бактерии редко поражают здоровых людей: в большинстве случаев они поражают людей, страдающих какими–либо хроническими заболеваниями легких, алкоголизмом, диабетом или болезнями сердца. Респираторные инфекции, вызванные грамотрицательными аэробными бактериями, часто встречаются у госпитальных больных, особенно в случаях, когда проводилась механическая вентиляция легких или трахеостомия. Изменения нормальной микрофлоры в результате предшествующей антибиотикотерапии также способствуют инфицированию указанным типом микроорганизмов. Более того, даже когда нет ни одного из перечисленных факторов риска, у тяжелых стационарных больных существенно повышена опасность колонизации носоглотки грамотрицательными палочками, что, в результате аспирации возбудителей, приводит к развитию пневмонии.

Известны клинические симптомы, которые более характерны для заболевания, вызванного грамотрицательными возбудителями конкретного вида. Так, инфекцию, вызванную клебсиеллой, следует особенно предполагать у лиц, страдающих алкоголизмом, и у больных с дистрофиями. В этих случаях нередко отмечается лейкопения. Объемная слизистая масса, выделяемая клебсиеллой, может стать причиной плотного инфильтрата с увеличением долей легкого, в особенности верхних. На рентгенограмме грудной клетки обычно хорошо видны уплотненные междолевые щели. В тяжелых случаях обширная деструкция легочной ткани проявляется в норме ателектаза легочных долей. Разрушительные тенденции объясняют частое развитие осложнений, 6 °обусловленных данной формой пневмонии, а именно: абсцесса, легочного выпота, эмпиемы и остаточного фиброза. Несмотря на указанные диагностические критерии, пневмонию, вызванную клебсиеллой, часто невозможно дифференцировать от пневмококковой пневмонии иначе как с помощью окраски мазков по Граму и выделением возбудителя из мокроты, трахеальных смывов или плевральной жидкости. Пневмония, вызванная клебсиеллой, иногда может быть хронической, симулирующей туберкулез или неспецифический аспирационный абсцесс легкого.

Пневмония, вызванная синегнойной палочкой, особенно часто наблюдается у больных муковисцидозом, лейкозом или тяжелой лейкопенией, а также у стационарных больных, которым проводится курс лечения антибиотиками или иная интенсивная легочная терапия. Pseudomonas aeruginosa, в отличие от других грамотрицательных микроорганизмов, обычно становится причиной васкулита с тромбозом сосудов легкого.

Moraxella catarrhalis, ранее известная как Neisseria catarrhalis, а затем как Branhamella catarrhalis, является грамотрицательным диплококком, который рассматривается как важный этиологический агент пневмонии у пожилых людей, страдающих хроническими болезнями легких.

В настоящее время накапливается все больше доказательств того, что ряд анаэробных бактерий, включая анаэробные стрептококки и различные формы анаэробных грамотрицательных палочек, выступают в качестве возбудителя значительной доли бактериальных пневмоний. Основная часть таких инфекций – результат аспирации нормальной микрофлоры ротовой полости, которая состоит преимущественно из анаэробных бактерий. Эго справедливо особенно в отношении лиц, страдающих алкоголизмом, или тех, у кого по каким–либо причинам случаются потери сознания. Больные с карциномой бронхогенного происхождения также принадлежат к группе высокого риска в отношении анаэробной пневмонии. У больных этих групп можно подозревать анаэробный характер пневмонии, особенно при плохой гигиене полости рта, когда мокрота имеет неприятный запах, а окраска мокроты по Граму выявляет много ПМЯЛ и смесь грамположительных и плеоморфных грамотрицательных палочек, сходных с микрофлорой рта. Очень часто у таких больных распространенные аэробные культуры в посевах дают картину, относимую к “нормальной” микрофлоре. Пневмонии анаэробного типа могут быть острыми, а могут иметь вялотекущую форму, но в любом случае они часто сопровождаются некротизацией, образованием абсцессов и эмпиемой.

Анаэробной пневмонии иногда предшествует бактериемия, чаще всего возникающая после полостных операций, гинекологических инфекций или нарушения целостности желудочно–кишечного тракта, а также как следствие карциномы (в случае, когда карцинома является первичным заболеванием, такой микроорганизм, как Clostridium septicum, может служить диагностическим критерием этиологии пневмонии). В этих ситуациях пневмония обычно протекает с множественными эмболическими повреждениями легкого, на месте которых впоследствии могут развиваться кисты.

Хотя Haemophilus influenzae принадлежит к грамотрицательным аэробным палочкам, ее следует рассматривать отдельно от грамотрицательных энтеробацилл или псевдомонад. Фактическая частота пневмоний, вызванных Н. influenzae, неизвестна. Последняя может быть обнаружена как колонизирующий микроорганизм нормальной фарингеальной микрофлоры многих индивидов, но наиболее часто наблюдается у детей дошкольного возраста, а также в гортани и мокроте взрослых с хронической обструктивной болезнью легких. Эти две группы больных с наибольшей вероятностью подвержены пневмонии, вызванной Н. influenzae. В мазках мокроты таких больных видны преимущественно мелкие плеоморфные грамотрицательные коккобациллы, связанные с ПМЯЛ. Этиология данной пневмонии по клиническим симптомам не выявляется.

Болезнь легионеров (легионеллез, легионелла–пневмония) – тяжелое заболевание, смертность от которого при некоторых вспышках может достигать 10–15%. Больные жалуются на головную боль, общую слабость, внезапно возникшие мышечные боли, за которыми следуют быстро прогрессирующая лихорадка с сильным повышением температуры, потоотделение, непродуктивный кашель и, зачастую, наблюдаются расстройства со стороны ЖКТ. Нередко болезни предшествует пребывание в местах разработки грунта или источников воды. Кроме того, во многих госпиталях легионеллез принадлежит к основным внутрибольничным инфекциям. За исключением хрипов, физикальное обследование не обнаруживает никаких отклонений. На рентгенограмме грудной клетки видны бляшкообразные инфильтраты, которые далее могут сливаться в обширные уплотнения. Известно, что болезнь может протекать как в спорадической, так и в эпидемической формах, причем ей наиболее подвержены курящие взрослые. Хотя легионелла является грамотрицательным микроорганизмом, для его идентификации необходимы специальные методы окраски, в частности метод флюоресцентных антител. Для подтверждения диагноза разработаны серологические методы, а также специальные селективные среды для микробиологического посева.