Дэвид Шлоссберг - Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

При этом наивысшие показатели суточной температуры отмечены во второй половине дня, ближе к вечеру, тогда как наименьшее ее значение приходится на раннее утро, около четырех часов. Именно эти суточные колебания увеличиваются в результате лихорадки. Однако они могут быть сглажены, например в пожилом возрасте, при милиарном туберкулезе, а также при употреблении препаратов, содержащих салициловую кислоту. Известно, что ректальная температура обычно на полградуса выше оральной, а та, в свою очередь, на градус выше подмышечной. Это нормальные колебания температуры. Лихорадку могут спровоцировать некоторые физиологически значимые аспекты, такие как пищеварение, физическая нагрузка, овуляция, беременность, температура окружающей среды и эмоции.

Из всех патологических причин, вызывающих лихорадку, инфекции являются наиболее частыми и значимыми для установления первичного диагноза, после чего может быть назначено специфическое лечение. Однако до обсуждения причин возникновения лихорадки следует рассмотреть некоторые варианты реакции организма больного на повреждения тканей или инфекцию, вызвавшую лихорадку. Например, больные в подростковом периоде могут иметь усиленную лихорадку при развитии инфекционного процесса. У детей инфекционное заболевание часто начинается с лихорадочных конвульсий, причиной которых является стремительное и ярко выраженное повышение температуры. В то время как лихорадки с показателем температуры свыше 40 °С у подростков отмечаются достаточно часто, у взрослых такой экстремальный подъем температуры наблюдается редко, за исключением случаев теплового удара, развития инфаркта мозга или послеоперационного осложнения злокачественной гиперпирексии, развившейся в результате введения некоторых мышечных релаксантов или анестетиков. У больных в пожилом возрасте отмечается ослабленная температурная реакция в ходе инфекционного заболевания, однако, если лихорадка развивается, у такого больного может наступить состояние нарушения сознания (дезориентации)

Описаны 4 основных типа лихорадок, в определенной степени связанных с конкретными заболеваниями.

Эта классификация включает в себя:

■ перемежающуюся, или скачкообразную, лихорадку (с чередованием высоких подъемов температуры и ее снижений до нормы).

■ послабляющую лихорадку (похожую на перемежающуюся, но при снижении температура не достигает нормального значения).

■ постоянную лихорадку (сходную с послабляющей, но с менее выраженными колебаниями температуры).

■ возвратную лихорадку (с чередованием высоколихорадочных и безлихорадочных периодов длительностью до нескольких дней).

Следует признать, что приведенное разграничение не всегда оказывается в достаточной степени полезным. С одной стороны, существует множество исключений из типового описания лихорадок, а с другой стороны – многие факторы, влияющие на температурную реакцию организма, способны изменить тип лихорадки у отдельного больного. Так, принято считать, что возвратную лихорадку и озноб вызывают болезни с экстремальными колебаниями температуры. Следует, однако, помнить, что озноб у больного, принимающего препараты салициловой кислоты, может быть следствием быстрого падения температуры, вызванного жаропонижающими средствами.

Хотя характер температурной кривой, как правило, не способствует установлению дифференциального диагноза, при некоторых типах лихорадки можно предполагать наличие определенных заболеваний. Так, при тифо–паратифозных состояниях обычно наблюдается постоянный подъем температуры, тогда как при абсцессах устанавливается послабляющая лихорадка. Констатация возвратной лихорадки способствует выявлению малярии, холангита или инфекции, вызванной Borrelia recurrentis, или болезнью укуса крысы (содоку). Важные случаи проявления возвратной лихорадки, вызванные неинфекционными заболеваниями, связаны с болезнью Ходжкина, непроходимостью общего желчного протока при мочекаменной болезни или карциномой.

При некоторых болезнях наблюдаются две волны лихорадки, отделенные друг от друга коротким безлихорадочным периодом. В таких случаях следует предполагать лептоспироз, денге, лимфоцитарный хориоменингит или лихорадку, вызванную колорадским клещом.

Наиболее специфическим можно назвать тип температурной кривой с двумя суточными подъемами. Если наблюдается данная лихорадка, следует предполагать одно из заболеваний: милиарный туберкулез, гонококковый или менингококковый эндокардит, лихорадку Ку, юношеский ревматоидный артрит или висцеральный лейшманиоз (кала–азар).

Когда выявить характерные особенности температурной кривой не представляется возможным, целесообразно использовать классификацию, представленную в табл. 1.1 и включающую в себя следующие виды лихорадок:

■ краткосрочные.

■ длительно текущие.

■ обусловленные пребыванием в больнице.

Таблица 1.1. Лихорадочные состояния.

I. Краткосрочные

■ Вирусные

■ Бактериальные инфекции уха, горла, носовых синусов, легких, мочеполового тракта.

II. Длительно текущие

■ Инфекции

• Системные (туберкулез, подострый бактериальный эндокардит)

• Местные (абсцессы в печени, брюшной полости, мочеполовом тракте)

■ Опухоли (лимфома, лейкоз, гипернефрома, диссеминированная карцинома)

■ Заболевания соединительных тканей (коллагенозы)

■ Состояния гиперчувствительности

■ Прочие заболевания (гранулематоз, воспаление кишечника, легочная эмболия и некоторые менее часто встречающиеся нарушения).

III. Обусловленные пребыванием в больнице

■ Пациенты без осложнений

• Послеоперационная инфекция

• Лекарственная лихорадка

• Осложнения дыхательной системы (ателектаз, эмболы, пневмония)

• Инфекции мочеиспускательного тракта

• Флебит

• Неадекватный дренаж тканевой жидкости

■ Больные со вторичным иммунодефицитом

• Те же причины лихорадок, что и у пациентов без осложнений

• Инфекции, вызванные оппортунистическими микроорганизмами

• Лихорадка, связанная с опухолями

Краткосрочные лихорадки (продолжительностью менее одной недели) обычно являются результатом вирусных заболеваний, заканчивающихся спонтанным излечением. Наиболее распространенные причины краткосрочной лихорадки невирусной природы – это бактериальные инфекции горла, уха, параназальных синусов, бронхов или мочеполового тракта.

Однако если при этом у пациента сохраняется повышенная температура более чем одну–две недели, то стоит провести более тщательное обследование. В этом случае мы имеем дело с больным, состояние которого целесообразнее всего обозначить как “лихорадку неустановленной природы” (ЛНП).

Читать дальше