Дэвид Шлоссберг - Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Фильтрование микроорганизмов, выработка антител, а также созревание лимфоцитов – вот лишь некоторые из важнейших функций, выполняемых 600 лимфатическими узлами в человеческом организме. За исключением состояния неоплазии, лимфатические узлы редко являются источником первичного заболевания, несмотря на то, что они вовлекаются практически в любой инфекционный процесс. При развитии локальной инфекции всегда можно наблюдать реакцию регионарных лимфатических узлов, а в случае недостаточности барьерных механизмов защиты организма в инфекционный процесс вовлекаются удаленные узлы или возбудитель распространяется с током крови. В отдельных случаях генерализованная лимфаденопатия и гиперплазия ретикулоэндотелиальной системы являются вторичными состояниями при сепсисе.

Лимфаденопатия может быть:

■ острой или хронической.

■ местной или генерализованной.

■ со специфическими изменениями нормального гистологического строения или без них.

У большинства больных с лимфаденопатией последняя связана с острым локализованным инфекционным процессом, который можно определить как регионарный неспецифический лимфаденит, что подтверждается гистологически на материале биопсии из лимфатического узла.

Узлы при остром воспалительном процессе обычно увеличены в размерах за счет клеточной инфильтрации и отека, а при растяжении соединительнотканной капсулы болезненны. В случае бактериальной инвазии лимфатические узлы становятся флюктуирующими, что также может наблюдаться и при некоторых неинфекционных заболеваниях, таких как паховый лимфогранулематоз (венерическая болезнь четвертая).

Частым симптомом хронического воспалительного процесса являются увеличенные лимфатические узлы с преобладающей мононуклеарной инфильтрацией и сохранением относительно нормальной архитектоники органа. При этом изменения в строении узлов, выявляемые на материале биопсии, носят неспецифический характер, что затрудняет постановку правильного диагноза. Так, выявление эпителиоидной гранулемы с казеозными некротическими массами и гигантскими клетками не является исключительным диагностическим признаком туберкулеза, а может отмечаться также при туляремии, паховой лимфогранулеме, болезни кошачьей царапины, бруцеллезе и даже саркоидозе. Поэтому в данном случае возбудитель иногда может быть идентифицирован по результатам соответствующих посевов, а также окрашивания по методу Циля–Нильсена, серебрения по методу Гомори ШИК–реакции.

В данной главе лимфаденопатия рассматривается как локализованная, с принадлежностью к какой–либо анатомической области, либо как генерализованная (табл. 11.1).

Таблица 11.1. Локализованная и генерализованная лимфаденопатия.

Локализованная лимфаденопатия

■ Аденопатия шейной области

• Фарингиты

► Вирусные (мононуклеоз, прочие)

► Бактериальные (вызываемые стрептококками группы А, фузоспирохетозной ассоциацией, иерсиниями, гонококками, A. haemolyticum, а также при дифтерии)

► Микоплазменные

• Адениты, вызываемые микобактериями

• Синдром кожно–слизистых лимфатических узлов (болезнь Кавасаки)

■ Аденопатия затылочной области

• Неспецифическая инфекция волосистой части кожи головы

• Краснуха

■ Периферическая аденопатия

• Локализация варьирует и зависит от места внедрения возбудителя:

► Бактериальные адениты (вызываемые стрептококками и другими пиогенными бактериями)

► Болезнь кошачьей царапины

► Туляремия

► Чума

► Болезнь укуса крысы (S. minus)

• Обычно локализованы в подмышечной впадине или около внутреннего подмыщелка плечевой кости (далее по тексту – эпитрохлеарные лимфатические узлы, хотя в перечне анатомических терминов узлов с таким названием нет, – ред.)

► Споротрихоз

► Опоясывающий лишай

► Гнойное воспаление пальца при заражении вирусом простого герпеса

• Локализованы в паховой области

► Первичный сифилис

► Паховая лимфогранулема

► Шанкроид

► Венерическая гранулема

► Генитальная инфекция, вызванная вирусом герпеса (Herpes hominis, тип II).

Генерализованная лимфаденопатия

■ Заболевания, течение которых сходно с мононуклеозом (отмечаются при гепатите, краснухе, ВИЧ–инфекции, также вызываются вирусом Эпштейна–Барра, цитомегаловирусом, токсоплазмой, вирусом герпеса человека типа VI)

■ Корь

■ Денге

■ Туляремия

■ Бруцеллез.

■ Туберкулез

■ Гистоплазмоз

■ Вторичный сифилис.

■ ВИЧ–инфекция

Безусловно, классификация локализованной лимфаденопатии, основанная на выявлении данного симптома в определенной анатомической области, полезна при постановке диагноза, но при этом важно помнить о некоторых исключениях. Так, заболевания, передаваемые половым путем, обычно поражают паховые и генитальные лимфатические узлы, однако если место проникновения возбудителя находится в иной части тела, например во рту (характеризующееся при сифилисе развитием шанкра), то увеличение лимфатических узлов отмечается в области шеи. Сходным образом аденопатия при заболеваниях, вызываемых укусами насекомых, развивается в узлах, расположенных в зоне внедрения возбудителей

Шейные адениты обычно являются вторичными по отношению к фарингитам вирусной или стрептококковой этиологии. Инфицирование глотки стрептококками группы А (Streptococcus pyogenes) может вызвать увеличение передне–шейных лимфатических узлов. Поскольку в данном случае вид глотки, присутствие экссудата, а также изменения лимфатических узлов являются неспецифическими, установление специфической этиологии по клиническим проявлениям не представляется возможным.

Инфекционный мононуклеоз обычно сопровождается экссудативным фарингитом, который, как правило, вызывает аденит с вовлечением заднешейных и переднешейных узлов. Именно мононуклеоз в качестве причины фарингита следует предполагать у подростков или у взрослых молодых людей. При этом лимфаденопатия может не ограничиваться одной областью, а быть генерализованной и сопровождаться спленомегалией, нёбной петехиальной энантемой, надглазничным отеком, а также генерализованной макулопапулезной экзантемой. Если больные мононуклеозом, вызываемым вирусом Эпштейна–Барра, принимали ампициллин назначенный при подозрении на бактериальную инфекцию, в 90% случаев развиваются негнойные макулопапулезные высыпания, которые, как предполагается не являются аллергической реакцией на ампициллин. Частыми симптомами заболевания являются гепатомегалия и(или) функциональные нарушения печени Окончательный диагноз подтверждается по результатам исследования мазков периферической крови и серологическим тестам.