Леонард Капуллер - Геморрой.Запоры

До сих пор спорным является вопрос о первичности воспаления или тромбофлебита при остром геморрое. Микроскопическое исследование показало, что при тромбозе отдельных сосудов узла или группы кавернозных вен подслизстого слоя без распространения процесса на вены слизистой оболочки ни в одном случае не было признаков острого воспаления тромбированных кавернозных вен. В стенках таких вен при наличии организовавшихся тромбов имеется слабо выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация во внутренней оболочке, являющаяся реакцией стенки сосуда на тромб и не имеющая отношения к воспалительному тромбофлебиту. Это подтверждается еще и тем, что воспаление появляется только на поздних стадиях тромбоза, когда слизистая оболочка узла изъязвляется. В таких случаях воспалительный инфильтрат распространяется по строме геморроидального узла на наружную оболочку сосудов. Лишь в единичных случаях инфильтрат определялся во всех слоях вены. О том, что воспаление в стенках вен было вторичным, свидетельствуют наблюдения захвата инфильтратом только части венозной стенки, обращенной к слизистой оболочке, без поражения ее глубоких отделов. В этих же наблюдениях глубоко расположенные тромбированные кавернозные вены не имели никаких признаков тромбофлебита. Только в отдельных венах с организующимися тромбами можно было найти признаки эндофлебита - реактивного, а не воспалительного. Такой эндофлебит обусловлен самим тромбозом.

Таким образом, острый геморроидальный тромбофлебит, обнаруженный в части случаев при распространенном тромбозе, является вторичным. В основе его лежит воспаление, обусловленное повреждением (изъязвлением) слизистой оболочки вследствие резкого нарушения в ней кровообращения. В кавернозной ткани существует много тучных клеток [Тюков А. М., 1967], являющихся носителями гепарина. Эти клетки располагаются, главным образом, по ходу капилляров и улитковых артерий, несколько меньше их в стенках кавернозных вен. На поздних сроках геморроидального тромбоза тучных клеток значительно меньше, в то время как при остром тромбозе без признаков организации тромбов их число значительно увеличивается, особенно за счет крупных форм.

Можно проследить морфологию степени тяжести обострения геморроя. При легкой форме болезни (исследовано 35 удаленных узлов) интерстициальный отек не отмечался, тромбоз был распространенным лишь в 5 узлах. Обнаруживались свежие тромбы со слабо выраженными явлениями организации в краевых зонах (местах прикрепления тромбов). В некоторых кавернозных венах при этом между стенкой сосуда и тромбом имелись неизмененные, свободно лежащие эритроциты. При средней степени тяжести тромботический процесс, захватывающий часть вен слизистой оболочки прямой кишки, найден в 17 из 86 изученных узлов. Слизистая оболочка была отечна, полнокровна, в большинстве случаев (в 33 узлах) с кровоизлияниями. На поперечных разрезах строма узлов также отечна, кавернозные вены подслизистого слоя резко расширены и почти все заполнены тромбами, прочно удерживающимися в просвете вен. Вены слизистой оболочки в большинстве случаев также тромбированы, а нетромбированные вены расширены и заполнены кровью. Кавернозные вены эктазированы, стенки их истончены, в просветах - красные обтурирующие тромбы, как свежие, так и организовавшиеся. Последнее обстоятельство еще раз подтверждает нашу концепцию о быстром, но разновременном процессе тромбообразования при остром геморрое.

Морфологическая картина тромбоза у больных тяжелой формой острого геморроя изучена на 60 наблюдениях (исследовано 179 узлов). Уже макроскопически удаленные узлы резко отличались от предыдущих: слизистая оболочка над ними темная, багрово-цианотичная, а в 39 узлах на ней были участки черного цвета диаметром от 0, 3 до 1 см. На поперечных разрезах ткань имела вид пчелиных сот, ячейки которых заполнены красными тромбами, интимно спаянными со стенками кавернозных вен. В 123 узлах тромбоз был распространенным. Тромбы, как правило, обтурирующие, но и в этой стадии иногда можно было обнаружить участки свежего тромбоза, что говорило о продолжающемся и прогрессирующем процессе.

Таким образом, установлено, что при остром геморрое тромбы находятся не в обычных, а в кавернозных венах. В связи с тем, что эти вены имеют очень маленькие и тонкие отводящие и приводящие веточки, возможность эмболии из них практически исключена. Кроме того, следует напомнить, что венозный отток из геморроидальных узлов осуществляется главным образом в бассейн воротной вены.

Процессы, лежащие в основе тромбоза геморроидальных узлов, связаны с нарушением микроциркуляции, а именно с дисфункцией улитковых артерий и отводящих вен, что в конечном счете ведет к замедлению кровотока, резкому расширению кавернозных вен и к повреждению эндотелия. Тромбоз кавернозных вен не является следствием воспаления, а тромбофлебит при геморрое почти всегда вторичный.

Наши морфологические исследования и данные литературы позволяют считать, что в геморроидальном узле кровь должна быть по составу близкой к артериальной. F. Stelzner (1962), изучив насыщение крови геморроидальных узлов кислородом методом спектральной фотометрии у 11 больных, показал, что оксигенация крови была в среднем 97%, то есть соответствовала артериальной. М. Ф. Борисов (1970) с помощью оксигемометрии обнаружил, что насыщение крови геморроидальных узлов кислородом более чем у 65% больных колебалось от 81 до 90% и выше.

Мы у 112 больных во время операции по поводу геморроя с выпадением узлов пунктировали узел иглой, либо надрезали его, либо пунктировали непосредственно кавернозное тельце и получали кровь для исследования. Одновременно производили больным пункцию локтевой вены и брали кровь из кончика пальца для сравнительного изучения газового состава. Исследования проводили на отечественном оксигемометре (модель 057). Уже визуально при надрезе узла бросался в глаза алый цвет крови и выделение ее пульсирующей струйкой.

При заборе крови любым способом она соприкасается с окружающим воздухом и окисляется, но даже в атмосфере чистого кислорода это окисление не превышает 2% [Крепс Е. М., 1959; Кабаков А. И., 1970]. Как известно, у здорового человека венозная кровь насыщена кислородом на 60-70%, артериальная на 93- 98%, а капиллярная кровь из кончика пальца кисти по содержанию кислорода идентична артериальной [Дембо М. А., 1960].

Наши исследования показали прежде всего, что методики пункции узла или надреза его идентичны - насыщение крови кислородом составило соответственно в среднем 96 ± 0, 52% и 96, 8 ± 0, 30%. Насыщение крови из локтевой вены кислородом составило в среднем 62, 4 ± 5, 63% (колебания в пределах 53-75%), а кровь из геморроидального узла насыщена кислородом на 95±0, 02% (колебания в пределах 90-100%, разница статистически достоверна). В крови из кончика пальца содержание кислорода составило 95, 7 ± 0, 21%, т. е. эта кровь по насыщению кислородом не отличается от крови в геморроидальном узле.