Леонард Капуллер - Геморрой.Запоры

Вообще ректальные кровотечения - грозный симптом, особенно если они не связаны с дефекацией. Этот признак характерен для злокачественной опухоли прямой или ободочной кишки, для больших полипов и ворсинчатых опухолей этой локализации. Часто перечисленные заболевания сочетаются с геморроем, поэтому совершенно необходимо у всех больных с ректальными кровотечениями тщательно исследовать всю толстую кишку. Недопустимо назначение кровоостанавливающей терапии у необследованных больных геморроем. Временно снижая выраженность кровотечения, врач, а с ним и больной, успокаиваются, что ведет часто к потере времени и позднему обнаружению рака. Приведем только один из целого ряда таких примеров.

Больной К., 33 лет, в течение 6 месяцев (! ) лечился амбулаторно с диагнозом: геморрой. Назначали свечи, сидячие ванны, послабляющие средства. Прямую кишку не обследовали ни пальцем, ни ректоскопом. Через 3 месяца от начала кровотечений больной осмотрен невропатологом, диагностирован пояснично-крестцовый радикулит, назначены и проведены тепловые аппликации на поясницу (озокерит). Проктолог, к которому, наконец, через полгода попал больной, при первом же пальцевом ректальном исследовании обнаружил большую, почти неподвижную опухоль прямой кишки.

По многим данным (С. А. Холдин, другие авторы), почти 70% злокачественных опухолей прямой кишки можно обнаружить при первом же пальцевом исследовании прямой кишки. И все же это исследование запаздывает.

В других случаях у больных геморроем годами наблюдаются незначительные кровотечения только при дефекации, а затем вдруг по причине, неясной ни больному, ни врачу, геморрагии становятся обильными и быстро приводят к ухудшению общего состояния. Чаще всего это происходит в связи с истончением стенок внутренних узлов, нарастающей их ранимостью. Возникают так называемые поздние геморроидальные кровотечения. Приведем характерный пример.

Больной А., 38 лет, поступил с жалобами на обильные ежедневные кровотечения алой кровью при дефекации. Болен 12 лет, успешно лечился консервативно, но в последнее время лечение перестало помогать. Выяснено, что в связи с переменой места жительства и диеты у больного появились упорные запоры, которые, видимо, и обусловили усиление кровотечений. Диагностированы кровоточащий геморрой с выпадением узлов, вторичная анемия. Выполнена радикальная геморроидэктомия с глухим ушиванием ран стенок анального канала (см. ниже). Выздоровление.

Таким образом, у больных кровоточащим геморроем чаще всего усиление геморрагий бывает связано с появлением выпадения узлов. Мы заметили, что при геморрое давностью свыше 10 лет количество операций увеличивается почти вдвое: больные стараются излечиться радикально к 45-50 годам. Позже, в старческом возрасте, операция становится опасной в связи с сопутствующими сердечно-сосудистыми поражениями. Приведем пример.

Больной 3., 66 лет, поступил с жалобами на постоянные кровотечения из заднего прохода, выпадение больших «шишек», которые приходится вправлять рукой. Болен 35 лет, неоднократно советовали оперироваться, но больной не соглашался. Страдает гипертонической болезнью (АД 180/105 мм рт. ст. ). Тоны сердца резко приглушены. На ЭКГ нарушение питания мышцы левого желудочка, свежих очаговых изменений нет. Частое мочеиспускание, никтурия. Местно: большие, выпадающие, легко кровоточащие геморроидальные узлы без признаков воспаления. Кожа вокруг заднего прохода мацерирована, тонус и волевые сокращения сфинктера заднего прохода снижены. Ректороманоскопия до 30 см без патологии. После подготовки гипотензивными и сердечными препаратами произведена геморроидэктомия. После операции развилась стойкая дизурия, потребовавшая длительного лечения. Кроме того (это мы специально подчеркиваем), видимо, в связи с резким прекращением геморроидальных кровотечений, у больного возник гипертонический криз. Ранее бывшая транзиторной гипертония стала стойкой.

Подчеркнем, что геморроидэктомия у лиц пожилого возраста, страдающих сопутствующими поражениями сердечно-сосудистой системы, особенно гипертонией, может быть выполнена только при нарастании анемии и при постоянном выпадении узлов, ведущем к ослаблению функции анального жома. Следует помнить (см. выше), что геморроидальные кровотечения могут играть демпфирующую роль у больных с артериальной гипертонией и прекращение их часто ведет к ухудшению общего состояния. Вообще резкое снижение гемоглобина у больных геморроем - явление достаточно редкое; мы наблюдали анемию с падением гемоглобина до 66 г/л лишь у 9 % больных, входивших в группу пациентов с упорными кровотечениями. Этот факт мы выше уже объяснили: в большинстве случаев больные хорошо приспосабливаются к небольшим повторным кровотечениям и полностью их компенсируют. Определение у больных геморроем содержания гемоглобина имеет значение только до операции, ибо в те 8-10 дней (а теперь часто меньше), что больной проводит в стационаре, трудно ожидать восстановления или резкого изменения этого уровня. Во-первых, во время операции больной какое-то количество крови теряет, а во-вторых, щадящая, почти безвитаминная послеоперационная диета вряд ли способствует интенсивному гемопоэзу. В связи с этим, анализ крови перед выпиской, который считался важным показателем в работах старых авторов, не имеет большого значения. Если операция выполнена радикально и кровотечения прекратились, то ощутимого увеличения содержания гемоглобина, возрастания его до нормы следует ожидать через 1-2 мес. В немалой степени этому будет способствовать назначение внутрь гематогена, витамина К и специальной диеты - бульонов, соков, слегка обжаренной печени. Очень важна профилактика запоров хотя бы на первые полгода - год после операции, когда стенки заднепроходного канала приспосабливаются к новому состоянию после удаления больших их участков (т. е. геморроидальных узлов). Профилактика запоров осуществляется приемом на ночь простокваши (или свежего однодневного кефира), употреблением отваров послабляющих трав (слабительный чай), овощей (особенно свеклы) и фруктов. Подробнее о запорах в специальной главе.

Весьма желательно освобождение оперированных больных на 3-5 мес. от тяжелой физической работы. Кровоточащий геморрой, как и другие его формы, довольно часто сочетается с другими проктологическими заболеваниями и генез таких сочетаний объяснить не трудно. При длительно существующих внутренних геморроидальных узлах их медиальные стенки, обращенные в просвет прямой кишки (анального канала), постоянно травмируются и разрыхляются, становятся мишенью для патогенной флоры прямой кишки. И здесь многое зависит от индивидуальных особенностей местного иммунитета данного больного: в одних случаях возникает фокальный дефект слизистой и может развиться местный патологический, постоянно инфицирующийся очаг - будущая анальная трещина (чаще всего на задней стенке анального канала, где располагаются наиболее глубокие морганиевы крипты). У других больных этой группы постоянное травмирование и инфицирование внутренних геморроидальных узлов может привести к возникновению острого парапроктита и затем свища прямой кишки. С самого начала в подавляющем большинстве случаев парапроктит, как известно (А. Н. Рыжих), связан с просветом прямой кишки и очень часто он возникает на фоне хронического геморроя.