Леонард Капуллер - Геморрой

Оценка фибринолитической активности венозной крови у больных хроническим геморроем до операции дает более верное о ней представление, чем во время вмешательства, особенно под наркозом, когда приобретают определенное значение и другие факторы, влияющие на систему гемостаза.

Известно, что структура сгустка, а следовательно, надежность гемостаза во многом зависят от присутствия пластинок, от количества фибриногена и содержания антикоагулянтов в крови больного. При сниженной активности тромбина полного превращения фибриногена в фибрин не происходит; тромбин обладает также антигепариновой активностью. О возможном увеличении в «геморроидальной» крови содержания гепарина свидетельствует увеличение параметра К тромбоэластограммы, а также гистологически показанное увеличение количества тучных клеток в тканях геморроидальных узлов.

Учитывая эти данные, мы считали целесообразным ввести в комплекс консервативных средств лечения геморроя с выраженными упорными кровотечениями местное применение тромбина, очищенного от фибринолизина.

При обследовании практически здоровых людей часто выявляется, что при геморрое за медицинской помощью обращаются, как правило, лишь те лица, у которых клинические проявления болезни не только имеются, но и достаточно резко выражены. Если принять концепцию о том, что анатомическим субстратом геморроя являются скопления (группы, коллекторы) кавернозных телец, представляющих собой нормальную, эмбриологически обусловленную структуру подслизистого слоя переходной зоны прямой кишки, то становится вполне объяснимой возможность существования бессимптомного геморроя. В таких случаях ни при наружном осмотре, ни при пальцевом исследовании прямой кишки ничего не обнаруживают. Лишь в очень редких случаях, когда болезнь вот-вот начнет проявляться, врач может определить пальцем некоторую подвижность, как бы смещаемость слизистой оболочки в области стенок заднепроходного канала. Если в этот период произвести аноскопию с помощью светящегося прибора, то на стенках заднепроходного канала, в зонах, проецирующихся на 3, 7 и 11 часах по циферблату (при положении тела на спине) можно видеть нежнофиолетового цвета подслизистые, довольно компактные образования — группы кавернозных вен (или, как их неверно трактовали прежде, — «варикозно расширенных вен»).

Термин «бессимптомный геморрой», конечно, условен. Имеется в виду либо врожденная гиперплазия кавернозной ткани прямой кишки, либо самый начальный период формирования узлов, когда клинических проявлений болезни еще нет. И все же выделение этой группы имеет смысл. Именно среди этих лиц повышенного риска возникновения геморроя следует настойчиво проводить профилактические мероприятия, которые во многих случаях могут предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания. Профилактика геморроя, как совершенно справедливо указывает, к примеру А. М. Аминев, — понятие реальное. В лечении такие лица не нуждаются, но рекомендации по трудоустройству и диетическому режиму им необходимо дать. Если это шоферы, люди тяжелого физического труда, машинистки, телефонистки и т. д., их следует предупредить о возможных кровотечениях при дефекации (особенно при запорах) и о выпадении узлов. Этим лицам очень важно рекомендовать профилактическую гимнастику для укрепления стенок заднепроходного канала, объяснить необходимость тщательного водного туалета после стула, опасность злоупотребления спиртными напитками и острой пищей, а главное, дать подробные указания о борьбе с запорами. Иногда следует предпринять меры к переводу на другую работу (особенно шоферов), хотя бы временно. Профилактика геморроя представляет важную задачу, так как часто самые простые рекомендации лицам с бессимптомным геморроем могут намного отсрочить появление клинических признаков заболевания, а в части случаев даже предупредить его развитие, и тем самым избежать потери большого количества рабочих дней по листкам нетрудоспособности.

Следует отличать острый геморрой (синонимы — ущемленный геморрой, острый геморроидальный тромбофлебит, тромбоз геморроидальных узлов) от острого воспалительно-болевого анального синдрома, наблюдающегося при криптите, папиллите («сфинктерит», «анусит» и т. д.). В первом случае боль и отек тканей в области заднего прохода связаны с тромбозом сосудов геморроидальных узлов, выпадением и ущемлением этих узлов, а во втором — с острым воспалением заднепроходных пазух (морганиевых крипт) или гипертрофических анальных сосочков, часто протекающим без сопутствующего геморроя [Аминева В. А., 1970].

Следует также отличать острый геморроидальный тромбоз от выпадения невоспаленных внутренних геморроидальных узлов. В последнем случае болей нет или они минимальны, пальцевое исследование прямой кишки почти безболезненно, выпавшие узлы без труда вправляются в прямую кишку.

Истинный острый геморроидальный тромбоз может быть наружным (тромбирование наружных геморроидальных узлов), внутренним и комбинированным. Если выпавшие внутренние узлы ущемляются сфинктером, то кровоснабжение их нарушается, они набухают, перестают вправляться, становятся резко болезненными, развивается классическая картина острого геморроя.

Практически острому геморроидальному тромбозу почти всегда сопутствует (а, возможно, предшествует) спазм сфинктера заднего прохода, возникающий в ответ на болевое раздражение стенок заднепроходного канала при запорах, поносах, криптите, папиллите, острой анальной трещине и т. д. Спазм сфинктера — одно из важных звеньев патогенеза острого геморроя.

По клинической картине можно достаточно четко различить три степени тяжести острого геморроя.

I степень — небольшие, слегка болезненные подкожные узелки тугоэластической консистенции расположены на уровне зубчатой линии. Кожа перианальной области гиперемирована. Больные отмечают жжение и зуд, особенно после дефекации. Описанные явления усиливаются при приеме острой и соленой пищи, спиртного, при сидении на жестком стуле.

II степень — перианальная зона резко болезненна, гиперемирована, уплотнена. Пальцевое исследование прямой кишки почти невозможно из-за болей. Выражен спазм анального жома. При сидении и ходьбе появляются сильные боли. Больные искусственно задерживают стул. При такой степени выраженности процесса врачу необходимо отказаться от каких бы то ни было диагностических инструментальных исследований. Ни аноскопию, ни ректоскопию делать нельзя, да они и ничего не дадут. Клиника этой стадии острого геморроидального тромбоза достаточно характерна, но необходимо проводить дифференциальный диагноз с острым парапроктитом. В последнем случае (если, конечно, оба заболевания не сочетаются) покраснение кожи в области заднего прохода, болезненность и намечающаяся иногда флюктуация будут чаще односторонними и ограниченными. При парапроктите пальцевое исследование прямой кишки менее болезненно, при нем можно определить «заинтересованную» стенку заднепроходного канала, т. е. локализовать внутреннее отверстие параректального абсцесса.