Леонард Капуллер - Геморрой

Мы не считаем, конечно, что лучшие исходы консервативного лечения в опытной группе больных связаны лишь с назначением свечей и мази с гепарином и химопсином. Простое ограничение острых блюд в пище, домашний режим и борьба с запорами во всех случаях и без всякого лечения приносят облегчение при остром геморрое. Однако введение в комплекс терапии таких больных свечей и мазей с гепарином и ферментами, безусловно, способствует более быстрой ликвидации воспалительного процесса и болей, скорейшему восстановлению трудоспособности.

Свечи назначают 2–3 раза в день, в том числе обязательно после стула и на ночь. Свечу вводят в задний проход, не проталкивая высоко, иначе она проваливается в ампулу прямой кишки и местного действия не оказывает. При введении свеча как бы выскакивает наружу. Именно в этом положении следует ее снаружи придерживать марлевым шариком в течение 1–2 мин, пока она не растворится под влиянием температуры тела. Мазь с гепарином и химопсином вводят в задний проход либо с помощью специального наконечника-тюбика (готовый препарат), либо на кусочке марли или пальцем в резиновой перчатке. Мазь применяют также 2–3 раза в день.

В неосложненных случаях описанное лечение, проводимое амбулаторно, дает хороший и быстрый эффект. Если же при первом осмотре у больного имеется некроз выпавших и ущемленных узлов, общая слабость, высокая лихорадка, сильный болевой синдром, то имеются все показания к госпитализации и проведению описанного курса лечения в стационаре. В этих случаях необходимо произвести в начале и в середине курса терапии новокаиновые параректальные блокады. Из 290 больных основной группы у 97 в связи с тяжестью общего состояния и местных изменений лечение проводилось стационарно. При поступлении такому больному вводят внутримышечно 1 мл 2 % раствора промедола, осторожно ставят очистительную клизму (врачебная манипуляция) и вводят в заднепроходный канал свечу с гепарином и химопсином. Снаружи накладывают Т-образную повязку с гепариновой мазью. Свечи вводят 2–3 раза в день, повязку меняют 2 раза в сутки. Назначают бесшлаковую диету и интестопан для задержки стула на 2–3 дня. Режим строго постельный.

Следует отметить, что ни в одном случае интенсивного применения мази, свечей, растворов, примочек с гепарином не было отмечено никаких изменений в константах тромбоэластограммы. Местное применение гепарина и ферментов не вызывает каких-либо нарушений свертывающей или антисвертывающей систем крови.

Предполагаемый лечебный комплекс, имеющий определенные преимущества перед обычным лечением острого геморроя, тем не менее также является паллиативным средством и не гарантирует больных от рецидива геморроя. В связи с этим в случаях повторных обострений, при условии общего хорошего состояния больных мы рекомендуем им операцию при остром геморрое. При этом проведение описанного консервативного лечения в стационаре в течение 5–6 дней является хорошей предоперационной подготовкой и мерой профилактики послеоперационных осложнений.

Нами оперировано 57 больных острым геморроем после проведения курса противовоспалительного лечения по приведенной выше схеме. Это были больные с повторными обострениями геморроя, 32 из них ранее были оперированы по поводу хронического геморроя, в том числе 6 человек перенесли уже по 2 и более операции.

При остром геморрое мы применяем щадящую радикальную геморроидэктомию, подробно описанную ниже. Каких-либо осложнений после операции с описанной предоперационной подготовкой мы не отметили (в том числе и у больных старше 70 лет).

Нами прослежены результаты лечения 520 из 547 больных острым геморроем (табл. 8). У 85 больных, которым было проведено комплексное консервативное амбулаторное лечение, результат оказался хорошим, т. е. все проявления геморроя в указанные сроки наблюдения исчезли полностью. Под удовлетворительным мы подразумеваем результат, при котором у больных иногда оставались боли в области заднего прохода, спазм сфинктера, но кровотечения и выпадение узлов были ликвидированы.

Получив хорошие результаты у небольшой группы больных, оперированных в остром периоде, мы посчитали возможным шире внедрять в практику методику щадящей геморроидэктомии у больных острым геморроем.

Описанная методика операции (первая модификация геморроидэктомии) может быть применена и в неотложном порядке, сразу по поступлении больных. Операция показана, как указывалось выше, при повторных обострениях и отсутствии эффекта от консервативного лечения. Мы полагаем, что с широким внедрением в практику хирургов-проктологов щадящих и в то же время радикальных операций при геморрое, эти вмешательства при остром процессе станут правилом. Они ничуть не более опасны, чем плановые операции по поводу хронического геморроя, а их социально-экономический эффект очевиден.

В последние годы мы без всякого предварительного противовоспалительного лечения оперировали 213 больных острым геморроем, преимущественно II и III степени тяжести. Операции проводили под местной анестезией по А. В. Вишневскому. Как раз у этих больных местная новокаиновая анестезия вполне достаточна и является, кроме того, патогенетически обоснованным способом ликвидации воспалительных параректальных изменений: выполняемая по ходу анестезии пресакральная новокаиновая блокада благотворно сказывается на течении ближайшего послеоперационного периода.

На 213 операций при остром геморрое без предварительного противовоспалительного лечения было отмечено 7 осложнений, в том числе 3 кровотечения, потребовавших повторного лигирования сосудов ножки геморроидального узла. Число и характер этих осложнений, повторяем, не отличаются от таковых после операций по поводу хронического геморроя. Отдаленные результаты операций в этой группе больных собраны нами у 198 оперированных (92,8 %). Хороший стойкий эффект получен у 194 больных. Рецидив геморроя (повторное обострение) выявлен у 2 больных, оперированных по поводу острого геморроя 1 степени тяжести. В этих случаях хирург иссекал только тромбированные узлы, т. е. не все 3 коллектора кавернозной ткани. В дальнейшем мы убедились, что при I степени тяжести острого геморроя показано только консервативное лечение. С другой стороны, очень осторожно следует ставить показания к операции при выраженном некрозе выпавших и ущемившихся узлов. У одного такого больного после операции появилась выраженная стриктура заднепроходного канала, которую, к счастью, удалось ликвидировать с помощью бужирования, новокаиновых блокад, инъекций стекловидного тела.