Леонард Капуллер - Геморрой

III степень — вся окружность заднего прохода занята воспалительным инфильтратом. Самая поверхностная пальпация резко болезненна, пальцевое исследование прямой кишки невозможно. Видны ущемленные багровые или, в запущенных случаях, сине-багровые образования по окружности заднего прохода, плотные, невправляющиеся. Часто при этом возникает дизурия, вплоть до анурии. Если не принимать мер, выпавшие узлы некротизируются, покрывающая их слизистая оболочка изъязвляется, что грозит развитием тяжелого парапроктита, особенно у пожилых людей с сопутствующей сердечно-сосудистой недостаточностью [Рыжих А. Н., 1956].

В клинике выраженных стадий острого геморроя выдвигается на первый план воспаление, почему, видимо, и была предложена воспалительная теория происхождения заболевания. Однако воспаление при остром геморрое, как было показано выше, носит всегда вторичный характер и связано с нарушением кровообращения в ущемленных узлах и с проникновением инфекции в легко ранимые ткани узлов и окружающую их клетчатку.

Считаем необходимым предостеречь врачей (и тем более, самих больных) от ненужных и вредных попыток вправления выпавших узлов. Кроме болей, кровотечения или ранения слизистой оболочки, этим ничего не добиться. Приходится об этом постоянно напоминать, ибо до сих пор подобные методы ликвидации выпадения ущемленного геморроя имеют место, особенно почему-то в практике педиатров. Точно также опасно и бесполезно при остром геморрое любое инструментальное исследование — аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия и т. д. Даже при подозрении на наличие какого-либо сопутствующего проктологического поражения исследование вышележащих участков толстой кишки может быть предпринято только по ликвидации острых явлений.

Лечение.Лечение острого геморроя имеет многовековую историю. До самого последнего времени большинство авторов предпочитают у таких больных консервативную терапию — покой, щадящая диета, разжижение стула, свечи, мази, параректальные новокаиновые (иногда со спиртом или гидрокортизоном) блокады, маслянобальзамические повязки [Рыжих А. Н., 1956; Нажметдинов Н. Н., 1957; Аминев А. М., 1971; Baan H., 1949; Gabriel W., 1949, и др]. Консервативное лечение острого геморроя требует упорства и терпения и в большой мере является паллиативным, дающим эффект только во время самой терапии и в короткий период после нее. Действительно, возобновление запоров, погрешностей в диете, тяжелых физических нагрузок вызывает, как правило, повторное, очередное, чаще всего сезонное (весной или осенью) обострение. С социально-экономической позиции такая тактика ведет к потере большого числа рабочих дней, к невозможности стойкой трудовой реабилитации этих многочисленных больных.

Оперативное лечение острого геморроя имеет меньше сторонников, видимо, в связи с публикацией довольно большого числа осложнений операций, предпринятых в остром периоде болезни. Тем не менее имеются солидные свидетельства успешного оперирования больных острым геморроем [Лужнов К. В., 1977; Goligher J., 1976, и др.].

Мы придерживаемся в этом вопросе позиции золотой середины. Дело в том, что современное комплексное консервативное лечение геморроя дает довольно хороший эффект, если включать в него протеолитические ферменты и гепарин. Особенно нас привлекли свойства ферментов, входящих в класс однокомпонентных белков, — трипсина и химотрипсина. Широкие возможности ферментной терапии в гнойной хирургии достаточно известны [Стручков В. И. и др., 1973]. Кроме того, у протеолитических ферментов есть еще и свойство удлинять время свертываемости крови. Известно также и местное противосвертывающее действие гепарина, обусловленное антитромбопластиновым и антипротромбиновым влиянием. Гепарин проникает через кожу и слизистые оболочки и оказывает местное воздействие — противовоспалительное и противосвертывающее — без влияния на общие процессы свертывания крови. С другой стороны, препарат при таком местном применении действует как бы поверхностно, не заменяя антикоагулянтов при тромбозе глубоких вен. Изучая морфологические изменения в воспаленных геморроидальных узлах, мы наблюдали заметное уменьшение воспалительного процесса в тех случаях, когда больные за несколько дней перед операцией получали местно свечи и мази с гепарином и химопсином (смесь трипсина и химотрипсина). Главной особенностью при этом было выраженное увеличение в препаратах удаленных узлов числа тучных клеток, участие которых в подавлении воспалительного процесса хорошо известно.

Мы наблюдали и лечили более 500 больных острым геморроем (табл. 6), в большинстве людей сидячих профессий или тяжелого физического труда; шоферов было 164, кузнецов, грузчиков, каменщиков всего 128, строительных рабочих 86. Для сравнения обычных и новых комплексных методов консервативного лечения острого геморроя мы сначала проанализировали ретроспективно амбулаторные карты 200 больных, получавших обычное лечение, заключавшееся в назначении домашнего режима, щадящей диеты, послабляющих средств, различных свечей (с красавкой, анестезином, ихтиолом), местно холодных примочек, а затем теплых сидячих ванн и обезболивающих препаратов. Больным этой группы производили также новокаиновые параректальные блокады по А. В. Вишневскому с наложением масляно-бальзамических повязок-компрессов.

В этой группе почти треть больных повторно обращалась в поликлинику (в среднем 2,6 раза в год); они получали каждый раз больничный лист на 24–30 дней. Такие неудовлетворительные результаты лечения острого (обострения хронического) геморроя давно уже у всех врачей вызывают необходимость совершенствования тактики.

У второй группы (290 больных острым геморроем, достоверно сравнимых по полу, возрасту, профессии, стадии болезни с первой группой) было проведено комплексное амбулаторное лечение с включением свечей и мази с гепарином и химопсином.

Пропись этих свечей и мазей следующая.

1. Rp.: Heparini 500 ED      2. Rp.: Heparini 5000 ED

    Chymopsini            Chymopsini 50 мг

    (or trypsini) 10 мг          Lanolini ad 25,0

    Butyri cacao 1,7          MDS Мазь

    M. f. Suppos.

В табл. 7 показаны эти сравнительные данные.

Количество обострений в первой группе больных за год было почти вдвое реже, эти больные провели на больничном листе почти на 1000 дней меньше. Если при обычном лечении боли держатся в течение 36–45 ч. от начала обострения, то при назначении свечей и мази с гепарином и ферментами резкое уменьшение интенсивности болей отмечено через 12–20 ч. В среднем через 2 сут. от начала лечения у больных первой группы воспаление вокруг заднего прохода заметно утихало, выпавшие узлы несколько размягчались, сморщивались и восстанавливалась почти безболезненная самостоятельная дефекация.