Леонард Капуллер - Геморрой

После ревизии стенок заднепроходного канала, которая может быть проведена с помощью ректального зеркала, внутренний узел на 3 часах по циферблату захватывают за верхушку окончатым зажимом Люэра. При наличии воспалительного процесса в геморроидальных узлах или при тромбозе их используют зажим Алиса. Геморроидальный узел подтягивают кнаружи. Обнажается ножка (шейка) узла, располагающаяся несколько выше зубчатой линии заднепроходного канала. В радиальном направлении снаружи внутрь на шейку узла накладывают зажим Бильрота таким образом, чтобы концы браншей зажима доходили до сосудистой ножки (рис. 26). Затем скальпелем, непосредственно над зажимом, геморроидальный узел отсекают до сосудистой ножки (рис. 27). Последнюю прошивают кетгутом № 5 и завязывают вначале со стороны зажима, а затем с противоположной стороны так, чтобы узел лигатуры располагался на противоположной стороне от раны (рис. 28). Обычно этого бывает достаточно для обеспечения надежного гемостаза сосудистой ножки геморроидального узла. Однако для дополнительного гемостаза непосредственно у верхнего края раны под основание узла накладывают шов кетгутом № 00, дважды прошивая слизистую оболочку с подслизистым слоем стенки прямой кишки (см. рис. 28). Затем отдельными узловыми кетгутовыми швами ушивают образовавшуюся рану. В шов захватывают края слизистой оболочки и дно раны (рис. 29). После наложения швов на всю рану лигатуры срезают. Выше места перевязки ножки геморроидального узла его отсекают (рис. 30), оставляя культю толщиной не более 0,5 см. Аналогично удаляют внутренние геморроидальные узлы на 7 и 11 часах по циферблату. После удаления трех внутренних геморроидальных узлов в заднепроходном канале остается три культи, от основания которых в радиальном направлении располагаются ушитые раны линейной формы (рис. 31). Затем визуально контролируют качество гемостаза и срезают нити, растягивающие в стороны задний проход (или снимают зажимы Алиса). Захватывая за верхушку наружные геморроидальные узлы, их плоско иссекают, не углубляясь в мышцу наружного жома прямой кишки, и затем ушивают образовавшиеся раны отдельными кетгутовыми швами в радиальном направлении.

В задний проход после обработки ушитых ран 1 % спиртовой настойкой йода вводят узкую марлевую турунду, пропитанную мазью Вишневского. Снаружи на промежность накладывают повязку с мазью Вишневского, которую фиксируют в области заднего прохода с помощью трубчатого бинта № 6–7 (Т-образная повязка).

Лечение больных после геморроидэктомии с восстановлением слизистой оболочки заднепроходного канала мало отличается от описанного выше. Однако в последнее время мы придерживаемся более активного поведения больных в послеоперационном периоде. Палатный режим назначаем со следующего дня после операции. На 2-й день на ночь назначают 30,0 вазелинного масла и, если на следующий день не было самостоятельного стула, вызывают его с помощью очистительной клизмы. После первого стула перед перевязкой и в дальнейшем ежедневно больным назначают общие ванны. Пациентам со склонностью к запорам вазелиновое масло назначают на более длительный срок.

Учитывая, что обе модификации операции, разработанные в НИИ проктологии МЗ РСФСР, основаны на современной концепции происхождения геморроидальных узлов из трех групп кавернозных телец и являются одинаково радикальными, но отличаются способами ушивания ран, нам представилось интересным сравнить и объективно оценить результаты данных операций. Мы провели сравнительный клинический анализ ближайшего послеоперационного периода в двух группах больных, оперированных по первой и второй модификации (табл. 11). По первой модификации оперировано 277 больных, по второй — 269.

В представленной таблице приведено общее количество осложнений у 546 оперированных больных. Число же больных с осложнениями было намного меньше — менее половины оперированных, так как нередко отмечалось несколько осложнений у одного больного.

Приведенные в табл. 11 ранние послеоперационные осложнения можно и нужно сравнивать с таковыми при обычно принятой простой перевязке геморроидальных узлов. При сравнении оказалось, что и боли после операции и после дефекации, и отек перианальных тканей, и дизурические явления, и температурная реакция после геморроидэктомии с перевязкой снаружи внутрь трех основных узлов и частичным ушиванием ран (первая модификация) встречаются примерно наполовину реже, чем после простой перевязки узлов. Получив такие результаты, мы считали, что дальнейшего выраженного их улучшения уже вряд ли можно добиться, но оказалось, что разработка и широкое внедрение в практику клиники второй модификации геморроидэктомии с полным восстановлением слизистой оболочки заднепроходного канала дает возможность еще более достоверно снизить число и тяжесть этих типичных для геморроидэктомии осложнений.

Сравнение частоты осложнений после двух модификаций геморроидэктомии явно свидетельствует о преимуществе метода с восстановлением слизистой оболочки заднепроходного канала. Это объясняется главным образом тем обстоятельством, что после геморроидэктомии в первой модификации в заднепроходном канале и на перианальной коже остаются три раневые поверхности, заживающие рубцеванием. Кроме того, одновременное удаление внутренних и наружных геморроидальных узлов, как это происходит при выполнении первой модификации, не всегда позволяет достаточно радикально убрать наружные геморроидальные узлы, а оставление даже части их ведет к возникновению послеоперационного отека перианальной области.

Кровотечение из операционной раны в ближайшем послеоперационном периоде — довольно серьезное осложнение геморроидэктомии. У 6 человек оно возникло в ближайшие часы после операции и было связано с соскальзыванием лигатуры с ножки узла в результате грубого введения тампона с мазью Вишневского. Через 1½-2 ч. после операции эти больные ощущали позыв на стул и из прямой кишки выделялись сгустки крови. Объем кровопотери колебался от 150 до 800 мл. Источник кровотечения без труда устанавливался при ревизии раны, производилось повторное лигирование ножки узла с прошиванием ее кетгутовой лигатурой. У других 6 больных кровотечение возникло после первой дефекации и не было столь обильным. В 4 случаях оно было остановлено тампонадой раны, а у 2 больных потребовалось прошивание ножки геморроидального узла. Во всех случаях соскальзывание лигатуры было связано с тем, что при отсечении геморроидального узла оставляли слишком короткую культю сосудистой ножки. Необходимо отметить, что вводимая в ампулу прямой кишки газоотводная трубка только в двух случаях позволила заподозрить кровотечение, да и то выделение крови по ней не превысило 15–20 мл. Кроме того, газоотводная трубка, обертываемая салфеткой с мазью Вишневского, вызывает ощущение инородного тела, что часто ведет к рефлекторной задержке мочеиспускания. Задержка мочеиспускания, правда, может быть связана также и с наличием болевого синдрома. В последнее время мы редко вводим после геморроидэктомии газоотводвую трубку, но в тех случаях, когда надежность гемостаза вызывает сомнение, вводить ее все же следует.