Леонард Капуллер - Геморрой

В дальнейшем, к 6-8-му дню, в цитограммах раневого отделяемого отмечалось значительное количество волокнистых бесструктурных образований. Клеточные элементы были представлены небольшими скоплениями полибластов, макрофагов, фибробластов. Число нейтрофилов снижалось в этот период до 15–20, в мазках много разрушенных клеток. Флора скудная, расположена преимущественно внеклеточно, фагоцитоз слабо выражен.

К 10-12-му дню мазки были очень скудными, так как происходила фиксация клеточных элементов в ране. Среди волокнистых образований изредка были видны заключенные в них небольшие скопления наполовину разрушенных лейкоцитов. Микробная флора почти отсутствовала. Несмотря на небольшое число клеточных элементов, почти в каждом мазке встречались эпителиоидные клетки, макрофаги и фибробластические элементы.

В связи с тем что при заживлении «открытой» раны в течение длительного периода держалась гранулоцитарная реакция, при цитохимическом исследовании удалось оценить активность ферментов не только по проценту клеток с положительной реакцией на фермент, но и в условных единицах активности. Так, к 10-12-му дню активность ЩФН несколько снизилась — до 34,6 ед., а уровень миелопероксидазы (МП) оставался по-прежнему низким. В случаях осложненного течения активность ЩФН оставалась довольно высокой, как и в первые дни, а пероксидазная реакция была снижена.

Таким образом, исследование раневого экссудата у больных первой группы, где заживление раны происходило «открытым» способом, показало, что в динамике раневого процесса прослеживаются три периода клеточных реакций.

В начальном периоде (2–3 дня после операции) в раневом отделяемом преобладают большей частью разрушенные клеточные элементы крови и, как правило, еще отсутствует активная гранулоцитарная реакция. Крайне редко в этот период (всего в 3 наблюдениях) встречаются тканевые клеточные элементы, свидетельствующие о наступлении репаративных процессов в ране.

Активная гранулоцитарная реакция наступала в большинстве случаев на 4-5-й день после операции и сопровождалась выраженными дистрофическими изменениями лейкоцитов, нарастанием числа макрофагов, наличием большого количества микробной флоры, преимущественно кокковой. Все это свидетельствовало о нарастании воспалительной реакции в ране. У большинства больных первой группы клеточные признаки воспаления (гранулоциты и макрофаги) наблюдались на протяжении длительного времени, иногда вплоть до 10-го дня.

Цитологическое и цитохимическое исследование раневого отделяемого у больных после геморроидэктомии с полным восстановлением слизистой оболочки заднепроходного канала показало следующее. На 2-й день после операции цитограмма раневого отделяемого напоминала картину периферической крови. В мазках большое число свежих и измененных эритроцитов, до 60–80 в поле зрения, лейкоциты — 0-1-2, до 5 в поле зрения, главным образом, нейтрофильные. Микробная флора в большинстве препаратов отсутствует или очень скудная. К 3-му дню отмечается выраженная гранулоцитарная реакция в раневом отделяемом, количество нейтрофилов нарастает, они располагаются большими скоплениями, до 20–40 клеток. В части из них появляются начальные признаки дистрофических изменений (гипертрофия ядра, нечеткость контура клетки, вакуолизация цитоплазмы). Микробная флора не очень обильная, смешанная, преимущественно палочковая, располагается она вне- и внутриклеточно. Фагоцитоз выражен умеренно. В этот период в мазках появляются одноядерные элементы, главным образом кровяного происхождения (лимфоциты, моноциты), и иногда единичные макрофаги и полибласты, а также эозинофилы. У 11 из 30 обследованных уже на 2-3-й день после операции при цитологическом исследовании раневого отделяемого отмечались признаки наступления ранней активной регенерации в ране. В цитограммах уменьшалась выраженность гранулоцитарной реакции и появлялись одноядерные клеточные элементы: моноцитоидные полибласты, полибласты с базофильной цитоплазмой, эпителиоидные и тучные клетки, фибробластические элементы.

При цитохимическом исследовании лейкоцитов раневого отделяемого в этот период активность щелочной фосфатазы нейтрофилов (ЩФН) выявлялась в 18–20 % клеток и составляла в среднем 20,3±4,7 ед. Большинство нейтрофилов (85,8 %) давали положительную пероксидазную реакцию и в среднем активность МП составила 106,4±13,5 ед.

На 4-6-й день после операции в цитограммах раневого отделяемого уменьшается число эритроцитов до 20–40 в поле зрения, большинство из них находится в состоянии лизиса. Нейтрофильные лейкоциты встречаются большими скоплениями до 30–50 и более. Среди последних много разрушенных, с ядрами в виде бледно окрашенного пятна и едва заметной цитоплазмой.

В мазках обильная смешанная флора, увеличивается количество кокков, микроорганизмы расположены вне-и внутриклеточно. Фагоцитоз активный. Появляются единичные в препарате фагоцитирующие макрофаги. По сравнению с предыдущим периодом обследования увеличивается число одноядерных элементов, в основном за счет моноцитоидных клеток и полибластов с резко базофильной цитоплазмой. В препаратах встречаются единичные эпителиодные клетки, гистиоцитарные элементы и эозинофилы.

При благоприятном течении раневого процесса снижается активность ЩФН до 13,3±4,0 ед. и она выявляется лишь в 12,7±3,4 % клеток. Активность МП также снижается в среднем до 79,2±14 ед., однако процент пероксидазоположительных клеток был еще высоким (43,8±8,5).

В этот период у 3 обследованных из второй группы развились осложнения в виде отека раны и налетов. У этих больных в мазках раневого отделяемого отмечалось значительное количество нитей фибрина, преимущественно внеклеточное расположение микробной флоры, фагоцитоз был слабо выражен, большое число нейтрофилов с выраженными дегенеративными изменениями (кариорексис, кариолизис, цитолиз); одноядерные элементы были представлены в основном лимфоцитами и макрофагами. При развитии осложнений наблюдалась низкая активность МП в лейкоцитах раневого отделяемого.

Наши наблюдения показывают, что при активном фагоцитозе быстро уменьшается уровень ЩФН и уже к 5-6-му дню после операции он снижается значительно, а в ряде случаев активность фермента падает до 0. В то же время пероксидазная активность в лейкоцитах раневого отделяемого при хорошем заживлении раны продолжает выявляться почти в половине клеток.

На 7-9-й день после операции в мазках имелось небольшое количество эритроцитов, в основном измененных, небольшие скопления нейтрофилов до 20–30 клеток, часть из них разрушена или с выраженными дегенеративными изменениями, встречаются эозинофилы. Фагоцитоз выражен умеренно, флора не очень обильна, преимущественно кокковая. В некоторых препаратах большое число фагоцитирующих макрофагов, иногда скопления их. Одноядерные элементы представлены главным образом полибластами и гистиоцитами, появляются волокнистые образования, тяжи.