Леонард Капуллер - Геморрой

Если в первые дни после операции при исследовании лейкоцитов раневого отделяемого еще представлялось возможным определить степень активности фермента и оценить общий уровень его в условных единицах, то к концу 1-й недели из-за выраженных дегенеративных изменений в лейкоцитах и лизиса клеток оказалось возможным определение только процента нейтрофилов, в которых выявлялись признаки активности ЩФН и МП.

В этот период некоторому снижению фагоцитарной активности лейкоцитов соответствовало небольшое повышение процента фасфатазположительных лейкоцитов до 18,8+5,7 %, количество же пероксидазоположительных лейкоцитов оставалось на постоянном уровне (40,0±9,2 %).

К 10–12 дню после операции при цитологическом исследовании мазков отмечается снижение общей клеточной реакции, в раневом отделяемом мало клеточных элементов. Вероятно, происходит их фиксация в ране. В цитограмме небольшое количество разрушенных нейтрофилов, флора скудная, явления фагоцитоза слабо выражены. Одноядерные элементы представлены единичными макрофагами, полибластами, фибробластами, фиброцитами. Значительное количество волокнистых образований. В случаях благоприятного заживления раны при цитохимическом исследовании лейкоцитов раневого отделяемого активность ЩФН практически уже не выявляется, а активность СП стабильно обнаруживается почти в половине клеток.

Таким образом, при исследовании раневого отделяемого больных второй группы, где заживление раны происходило первичным натяжением, было установлено, что динамика раневого процесса у них характеризуется последовательной сменой фаз клеточной реакции. При этом в цитограммах раневого отделяемого в первые же дни после операции наблюдается активная гранулоцитарная реакция, которая продолжается недолго и сменяется выраженной реакцией одноядерных элементов (мононуклеарная фаза). Так, более чем у ⅓ больных второй группы (11 человек из 30 обследованных), которым была произведена операция геморроидэктомии с полным восстановлением слизистой заднепроходного канала, по данным цитологического исследования отмечено раннее наступление активной регенерации в ране (уже на 2-3-й день после операции). Признаками ее является появление полибластов, эпителиодных элементов, тучных клеток и профибробластов. У остальных больных наступление мононуклеарной фазы клеточной реакции наблюдалось несколько позже (на 4-6-й день). При цитологическом исследовании раневого отделяемого в более поздние сроки (на 7-9-й день) отмечалось нарастание фагоцитирующих макрофагов, что наряду с активной фагоцитарной функцией макрофагов (нейтрофильных лейкоцитов) приводит к быстрому очищению раны и свидетельствует об активности защитной реакции организма. По мере очищения раны и освобождения ее от инфекции (микробной флоры) в раневом отделяемом появляется значительное число полибластов, эпителиоидных клеток, профибробластов и фибробластов, что свидетельствует уже о начинающемся заживлении. Замечено, что чем раньше на фоне нейтрофильной реакции появлялись гистиоцитарные элементы и профибробласты, тем, по данным клинического обследования, быстрее наступало заживление раны: у подавляющего большинства больных второй группы (у 27 из 30 больных) клинически также отмечено хорошее заживление раны в эти сроки.

В тех случаях, когда клинически наблюдалось осложненное течение, клеточные признаки наступления репаративных процессов появлялись в более поздние сроки. В раневом отделяемом в этих случаях преобладали нити фибрина, обильная флора, большое число нейтрофилов с выраженными дегенеративными изменениями; одноядерные элементы были представлены главным образом лимфоцитами и макрофагами. Клиникоцитологические сопоставления показали, что обильное количество микробной флоры, расположенной преимущественно внеклеточно, и большое число разрушенных нейтрофилов являются неблагоприятным признаком и свидетельствуют об осложненном течении раневого процесса у данных больных.

Изучение энзиматической активности лейкоцитов раневого отделяемого у больных второй группы позволило объективно оценить выраженность местной воспалительной реакции и функциональную активность нейтрофилов.

Уже в первые дни после операции по второй модификации наблюдается активация ферментных систем лейкоцитов (ЩФН и МП). В дальнейшем при благоприятном заживлении раны наблюдается постепенное снижение уровня ЩФН, что говорит об уменьшении воспалительного процесса. В то же время пероксидазная активность во все периоды исследования держалась на стабильном уровне и отмечалась в 40–80 % нейтрофилов, что свидетельствует о достаточной функциональной активности лейкоцитов раневого отделяемого.

В тех случаях, когда течение раневого процесса было осложненным, активность ЩФН либо не снижалась, либо падала до 0. Это часто сочеталось с низкой активностью МП. Наши исследования показали также, что изменения активности ЩФН коррелируют с выраженностью фагоцитарной реакции нейтрофилов: при активном фагоцитозе наблюдается более выраженное снижение уровня ЩФН.

Таким образом, при сравнительном анализе данных цитологического исследования раневого отделяемого в двух группах больных установлено, что различия цитологической картины касаются в основном сроков развития различных фаз клеточной реакции.

Как правило, у больных второй группы при заживлении раны первичным натяжением мы наблюдали активное и раннее развитие гранулоцитарной реакции в ране, которая быстро сменялась появлением одноядерных элементов в цитограммах раневого экссудата, свидетельствующих о наступлении репаративных процессов. В то же время у больных первой группы, где рана заживала вторичным натяжением, отмечалась задержка развития фаз клеточной реакции: более продолжительно держалась гранулоцитарная и макрофагальная реакция и позже появились клеточные признаки активной регенерации в ране. Изучение цитоэнзиматической активности лейкоцитов раневого отделяемого показало, что во все периоды исследования более выраженная пероксидазная активность нейтрофилов наблюдалась у больных второй группы при заживлении раны первичным натяжением. В этой же группе наблюдался более низкий уровень ЩФН. Эти исследования свидетельствуют о менее выраженной местной воспалительной реакции в ране, достаточной функциональной активности нейтрофилов и удовлетворительном состоянии процессов тканевого дыхания при заживлении раны первичным натяжением. Это в свою очередь способствует благоприятному течению восстановительно-пластических процессов при заживлении такой раны.

Приведенные данные согласуются с клиническими наблюдениями за процессом заживления раны. Отмечено, что при заживлении раны вторичным натяжением почти у половины больных первой группы к 4-5-му дню после операции наблюдался отек раны и появлялись налеты. В то же время у больных второй группы подобные осложнения были отмечены лишь в 3 наблюдениях.