Леонард Капуллер - Геморрой

Начиная работу по изучению отдельных исходов геморроидэктомий в нашей клинике, мы изучили результаты операций с 1960 по 1973 г. За это время можно выделить 2 периода — сплошное оперирование традиционным способом простой перевязки узлов и такое же сплошное применение геморроидэктомии снаружи внутрь с частичным ушиванием трех перианальных ран (первая модификация НИИ проктологии).

Путем личного осмотра больных и опроса остальных по специально разработанной анкете собраны сведения о результатах геморроидэктомии у 1477 больных. Истории болезни этих больных, обработанные по специально составленному коду, были перенесены на карты с краевой перфорацией. В коде учитывались все важнейшие параметры — длительность болезни, предыдущее лечение, пол и возраст больных, сопутствующие заболевания, метод операции, очень подробно фиксировались все послеоперационные осложнения и т. д. Материал затем был подвергнут статистической обработке.

Данные о числе обследованных больных, количестве и сроках возникновения у них рецидивов геморроя после операций представлены в табл. 15. Как видно из этой таблицы, в сроки от 2 до 3 лет после операций число рецидивов минимально (1,2 %), а затем оно постоянно нарастает, достигая максимума (8,3 %) через 10–12 лет после вмешательства.

Устоявшееся почему-то в литературе мнение о том, что наибольшее число рецидивов после операции геморроя возникает в течение первых 2–3 лет, не подтверждается [Гусев А. И., 1960, и др.].

У мужчин и женщин частота возникновения рецидивов по периодам наблюдения существенных различий не имела.

Отдаленные результаты геморроидэктомии в зависимости от возраста оперированных больных показаны в табл. 16.

Из этой таблицы следует, что у лиц, оперированных в более пожилом возрасте, возврат болезни отмечается реже, чем у более молодых. Это вполне естественно, особенно если прибегать к стандартизации показателей по возрастам. Но есть и другие логичные объяснения этого факта: продолжающееся действие отрицательных факторов, таких, как злоупотребление спиртным и острой, соленой пищей, профессиональные вредности (постоянное травмирование области заднего прохода у шоферов, сидячий труд), запоры и т. д., у более молодых людей чаще ведет к рецидивированию геморроя хотя бы потому, что действие большинства этих факторов после операции у них остается по-прежнему актуальным, в то время как у более пожилых людей, особенно пенсионеров, борьба с перечисленными вредностями, в том числе с запорами, может проводиться более интенсивно и направленно.

Кроме того, как видно из табл. 16, число оперируемых в возрасте старше 60 лет резко снижается. К этому возрасту у больных появляются выраженные сопутствующие поражения жизненно важных систем организма, и операция по поводу геморроя у них становится противопоказанной; время для нее упущено. Эта общепринятая точка зрения оправдывается, хотя в связи с изучением геморроя как патологии кавернозной ткани прямой кишки появляются и начинают все более рельефно прослеживаться и другие причины более редких операций геморроя у пожилых. Если следовать приведенным выше фактам об эмбриональной закладке и нормальном функционировании кавернозных телец прямой кишки, то надо признавать и возможные изменения ее при наступлении физиологической инволюции кавернозных тел. И действительно, мы все чаще при направленном опросе пожилых больных геморроем определяем, что у них и кровотечения становятся менее интенсивными, и выпадение узлов меньше беспокоит, остаются и усиливаются лишь жалобы, связанные с наличием наружных геморроидальных узлов, которые в силу необратимости изменений кожи и подкожной жировой клетчатки перианальной области представляют собой большие болезненные плотные образования, часто воспаляющиеся и мешающие герметичному закрытию заднепроходного отверстия, что усугубляется еще и часто наступающей у таких больных недостаточностью заднепроходного сфинктера. В связи с этим лечение геморроя у пожилых больных чаще сводится к соблюдению щадящего туалета после стула, борьбе с запорами, диете и т. д., а не к рекомендации радикальной операции.

Интересны сравнительные данные об отдаленных результатах геморроидэктомии в зависимости от наличия и выраженности предшествовавших геморрою заболеваний пищеварительного тракта и сопутствующих поражений прямой кишки (табл. 17).

К предшествовавшим заболеваниям желудочно-кишечного тракта мы относили язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит и гепатит, гастрит, различные формы колитов, функциональную кишечную диспепсию (синдром раздраженной толстой кишки, упорные запоры и др.). В последнее время все чаще появляются свидетельства сочетаний болезнен верхнего и нижнего этажей пищеварительного тракта [Юхвидова Ж. М., 1979, и др.). Если говорить, скажем, об опухолевых поражениях прямой кишки, таких, как полипы и полипоз, то по данным нашей клиники [Стрекаловский В. П., Колесникова Г. Д., 1981], больше чем у половины таких больных при гастроскопии обнаруживают полипы или воспалительные поражения желудка. Но и при воспалительных проктологических заболеваниях, к которым ближе геморрой, различные поражения верхнего отдела пищеварительного тракта выявляются все чаще. Не углубляясь в патогенез такого рода сочетаний, отметим целесообразность, а у пожилых людей, страдающих геморроем, просто необходимость профилактического обследования пищеварительного тракта. Таким образом, можно выявить ряд бессимптомных ранних заболеваний, в том числе предрак (полипы) и рак желудка и толстой кишки.

Как видно из табл. 17, у 292 больных геморроем выявлены сочетанные поражения прямой кишки. Чаще всего это сочетания с анальной трещиной, проктитом, гипертрофическими анальными сосочками (папиллит), хроническим парапроктитом. Из табл. 17 видно также, что если число рецидивов геморроя у лиц с заболеваниями пищеварительного тракта составляет почти 5 %, то при сочетанных проктологических заболеваниях и без них число рецидивов примерно одинаково. Это легко объяснимо. При гастрите, колитах, язвенной болезни желудка и т. д. операция по поводу геморроя не приводит, естественно, к улучшению состояния этого предшествовавшего заболевания. Остаются расстройства деятельности кишечника, что отрицательно сказывается впоследствии. В то же время при сочетанных проктологических заболеваниях во время геморроидэктомии хирург обязательно санирует весь заднепроходной канал — иссекает трещину, удаляет анальные полипы (гипертрофические сосочки), иссекает параректальный свищ и т. д. Что же касается воспалительных заболеваний прямой кишки, сочетающихся с геморроем, то проктолог обязан предпринять у таких больных до операции соответствующее комплексное лечение проктита, проктосигмоидита, поносов и, как уже неоднократно говорилось, проводить после операции упорную борьбу с запорами. Так оно в большинстве случаев и происходит, если не считать операций по поводу геморроя, выполненных хирургами общего профиля в неспециализированных стационарах.