Леонард Капуллер - Геморрой

Таким образом, проведенное клинико-микробиологическое сопоставление двух методов геморроидэктомии позволяет высказать мнение о более благоприятном микробиологическом статусе ушитых наглухо ран по сравнению с открытыми ранами. Восстановление слизистой оболочки заднепроходного канала, по всей вероятности, создает условия, при которых потенциально патогенные группы микроорганизмов, обладающие набором признаков агрессивности, включая токсинообразование, не могут развиваться и участвовать в осложнении послеоперационного течения.

Наши данные о благоприятном течении «закрытых» ран согласуются с мнением о целесообразности первичного шва слизистой оболочки прямой кишки.

Таким образом, клинические и специальные методы сравнения результатов двух способов геморроидэктомии показывают целесообразность выполнения геморроидэктомии с иссечением трех групп внутренних геморроидальных узлов и с ушиванием ран заднепроходного канала наглухо.

Не отрицая всей важности борьбы за снижение ранних послеоперационных осложнений геморроидэктомии, за быстрейшую трудовую реабилитацию оперированных больных, мы все же считаем наиболее важным достижение хороших отдаленных результатов лечения.

При геморрое, как, пожалуй, ни при каком другом заболевании, отдаленные результаты операции оставляют до сих пор желать лучшего. Всем хирургам известно, что после геморроидэктомии с помощью перевязки узлов почти у половины больных через 3–5 лет кровотечения, неприятные ощущения после дефекации возобновляются, а затем почти у трети оперированных вновь наблюдается выпадение узлов. С точки зрения изложенной в данной книге современной теории патогенеза геморроя это легко объяснить: анатомический субстрат заболевания при перевязке и удалении только дистальных частей внутренних узлов остается на месте и потому при продолжении действия неблагоприятных факторов, таких, как запоры, тяжелая физическая нагрузка и т. п., через определенное время узлы вновь увеличиваются и клинически проявляются признаки рецидива геморроя.

В большинстве отечественных публикаций тем не менее отмечаются хорошие отдаленные результаты обычной перевязки геморроидальных узлов, но при анализе этих работ выявляется, что приводимые в них данные далеко не однозначны. Анализ основан, как правило, на небольшом количестве наблюдений. Только К. В. Шошина (1950) обследовала почти 200 больных, но из 385 оперированных, что делает ее данные неполными. В этой работе показано, что в течение 1-11 лет после операции 82 % больных считали себя выздоровевшими, 14 % отметили только улучшение, а у 14 больных возник рецидив. С другой стороны, К. Н. Баландин (1964) проследил в сроки до 14 лет после операции 97 человек из 105 оперированных по поводу острого тромбоза геморроидальных узлов. Ни в одном случае рецидива не отмечено, хотя малое число наблюдений несколько снижает ценность этих исследований. Мы уже указывали выше, что при современных методах направленной послеоперационной противовоспалительной терапии можно оперировать острый геморрой безбоязненно. Полученные К. Н. Баландиным результаты еще раз в этом убеждают, тем более что в этой работе анализируются данные обычной, а не современной щадящей техники геморроидэктомии. Автор отметил, что в раннем послеоперационном периоде задержка мочи зафиксирована только у 4 больных, а субфебрильная лихорадка в течение 2–3 дней — всего у 6 человек, т. е. ни по числу, ни по характеру отмеченные осложнения не превышали таковых, наблюдаемых после плановых операций по поводу геморроя.

Приходится еще раз констатировать, что и сейчас некоторые хирурги применяют далеко не безопасную операцию Уайтхеда при геморрое. Основываясь на очень малом опыте (всего 40 операций), А. И. Гусев (1960), к примеру, рекомендует методику Уайтхеда в модификации Богораза для широкого применения. Вряд ли такая рекомендация оправдана. Тот же А. И. Гусев анализирует результаты инъекционной терапии геморроя склерозирующими препаратами. Полное излечение в течение 1½ лет получено только у 47 % больных. Мы также склонны рассматривать склеротерапию при геморрое главным образом как паллиативный, но вполне удовлетворительный метод лечения, когда в клинике превалируют упорные кровотечения, а внутренние узлы не выпадают. Таких больных бывает обычно не больше 30 % от общей массы страдающих геморроем. В связи с этим увлечение некоторых авторов [Геллер А. Н., 1971; Тимохин Ю. В., 1979; Шидловский И. Н., 1980] инъекционным способом лечения, их предложения чуть ли не заменить этой терапией операцию по поводу геморроя представляются нам необоснованными. Об этом же говорит, к примеру, R. Turell (1972) в передовой статье американского журнала «Хирургия», специально посвященной современным взглядам на патогенез и лечение геморроя.

Наиболее полно дан анализ отдаленных результатов хирургического лечения геморроя в работе A. Davy, U. Marel (1971), подытоживающей опыт 900 операций, выполненных по методике проктологического госпиталя Св. Марка в Лондоне, т. е. с иссечением снаружи внутрь трех основных геморроидальных внутренних узлов с оставлением полностью открытыми перианальных ран. Эта техника легла в основу приведенных выше наших модификаций геморроидэктомии, и потому было особенно интересно сравнить отдаленные результаты этих операций с нашими данными. Авторы при анализе делят всех больных на три группы. В первой, наибольшей по числу (583 больных) наступило полное выздоровление в течение 4–6 нед. после операции, и отдаленные исходы у них хорошие: при контрольных обследованиях в разные сроки (к сожалению, не уточнено, в какие именно) никаких жалоб больные не предъявляли, исследование прямой кишки пальцем было у них безболезненно, функция сфинктера нормальна. Во второй группе послеоперационное заживление ран длилось до 8 нед. Здесь 168 из 188 обследованных отметили, что кал у них выходит иногда в виде несколько уплощенной ленты, но без болей и без применения слабительных средств. Такое небольшое сужение заднего прохода больных совершенно не беспокоило, пальцевое исследование у них было безболезненно, объективно функция сфинктера не была нарушена. У остальных же 20 больных этой группы обнаружены выраженные рубцы в заднепроходном канале, им оказалось необходимым проведение бужирования или физиотерапии. Наконец, в третьей группе больных, также немалочисленной (129 оперированных) выявлено грубое рубцовое сужение заднего прохода. Рубцы располагались в основном между 6 и 12 часами по циферблату. Интересно, что больных эти рубцы почти не беспокоили, вернее, больные считали их естественным результатом операции. В реферируемой работе рекомендуется оперировать по поводу геморроя только в «холодном» периоде болезни. Главный итог приведенного обследования — полное отсутствие рецидивов геморроя у 900 обследованных. Правда, данных обследования через 5 лет и больше после операции приведено мало.