Леонард Капуллер - Геморрой

Следовательно, полученные результаты цитологического и цитоэнзиматического исследования раневого отделяемого, а также гематологического и цитохимического изучения периферической крови отражают течение раневого процесса и могут быть использовать для объективной оценки различных методов оперативного вмешательства.

Анализ данных, полученных при микробиологическом исследовании, показал, что до и во время операции в местном микробиологическом статусе между обеими группами больных различий не было. При этом исследовалась аэробная микрофлора серий смывов: 1) с кожи операционного поля, не обработанной антисептическими растворами; 2) с кожи после обработки антисептиками; 3) с поверхности наружных швов; 4) с поверхности внутренних швов. На коже перед операцией преобладали эшерихии. Остальные микроорганизмы (различные кокки, энтеробактерии Proteus, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter), псевдомонады, грибки встречались либо менее чем у ⅓ больных, либо в единичных случаях. Монокультуры обнаруживались достоверно чаще, чем ассоциации микроорганизмов. Обработка кожи антисептическими растворами позволила добиться полного угнетения роста микроорганизмов у 58,3 % больных. У остальных больных, несмотря на проведенное санирование, на поверхности кожи сохранялись эшерихии и в единичных случаях кокки, протеи, условно-патогенные энтеробактерии рода Citrobacter.

В смывах, взятых с поверхности внутренних и наружных швов во время операции, состав флоры практически сходен с тем, который выявлялся на коже до начала операции. Итак, в двух группах больных, оперированных различными способами, микробиологический статус в момент оперативного вмешательства был сходен.

Однако уже начиная со 2-го дня после операции возникают и постепенно (к 8-9-му дню) все более увеличиваются различия в микробном ценозе в ране у больных обеих групп. Эти различия касаются в первую очередь динамики условно-патогенных групп микроорганизмов (энтеробактерий Proteus, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter).

На 2-й день после операции протеи обнаружены в 24,0 % ран у больных первой группы и только в 10,3 % ран второй группы оперированных. На 3-й день частота обнаружения протеев в ране у первой группы больных составила 28,5 %, на 5-й день — 30,0 %, на 8-й день — 38,4 %, на 10-11-й день — 68,7 %. В то же время в закрытых ранах (вторая группа) частота обнаружения протеев на 3-й день составила только 8,3 %, т. е. достоверно ниже, чем в открытых; на 4-й день протеи не обнаружены ни у одного из обследованных больных второй группы, а на 5-7-й день они высеяны у 12,5-14,2 % больных, что также достоверно ниже, чем при частичном ушивании ран.

Еще более значительные различия выявлены в частоте обнаружения других условно-патогенных энтеробактерий. Если в закрытых ранах они высеялись лишь на 2-й и 3-й день после операции у 16,6-17,2 % больных, а в дальнейшем не выявлялись, то в открытых ранах эти бактерии обнаруживались постоянно во все дни наблюдения, с постепенным возрастанием частоты обнаружения со 2-го к 7-8-му дню после операции с 12,0 % до 38,4 %. Такие микроорганизмы, как псевдомонады, ни разу не высеяны у больных с закрытыми ранами, а у больных с открытыми ранами они выявились на 6-й день у 12,5 % и обнаруживались до 10-14-го дня (до момента выписки) у 6,2–7,6 % больных.

В группе эшерихий по частоте обнаружения заметных различий не выявлено до 7-8-го дня после операции. После этого срока в закрытых ранах частота обнаружения эшерихий остается высокой (75,0 %) и практически сходной с таковой в начале послеоперационного периода, а в открытых ранах частота эшерихий достоверно снижается в течение 10–11 дней с 80,0 % до 31,2 %. Происходит процесс вытеснения эшерихий протеями, псевдомонадами, т. е. условно-патогенными микроорганизмами.

Мы провели исследование качественной характеристики эшерихий, обнаруженных в ранах у больных обеих групп, с позиций признаков патогенности (наличие гемолизина, фибринолитической и гиалуронидазной активности). При этом установлено, что эшерихии с гемолитическими свойствами высевались только из открытых ран (на 2-й день после операции у 12,0 %, на 3-й — у 21,4 %, на 4-й — у 27,2 %, на 6, 9, 10-й дни — у 12,5 %). Достоверно чаще в таких ранах обнаруживались эшерихии с фибринолитической активностью (53,3 % среди 78 изученных культур), тогда как в закрытых ранах частота подобных штаммов составила только 21,0 % (среди 93 культур). Гиалуронидазной активностью обладали 47,7 % штаммов из 70 культур, высеянных из открытых ран, и лишь 15,3 % культур из закрытых ран.

Сравнивая группу кокковых микроорганизмов, мы установили, что в закрытых ранах эта группа представлена главным образом негемолитическими диплококками. Кокки обнаруживались примерно у ⅓ больных (33,3-34,0 %) до 5-го дня после операции, к 6–8 дню после операции частота их несколько снижалась (до 14–25 %), к 9-14-му дню после операции возрастала до 75,0-83,3 %. В открытой ране до 4-го дня после операции кокки высевались с частотой, близкой к наблюдаемой при ушитой наглухо ране (32,0-45,4 %), на 5-й день частота их возросла до 60,0 %, однако начиная с 6-го и до 10-14-го дня кокки встречались редко (в 12,5 % случаев). Различия выявлены также и в видовом составе кокков; в открытой ране достоверно чаще обнаруживались условно-патогенные Streptococcus ameus, гемолитические стрептококки, в том числе Streptococcus viridans.

Изучение микробных ценозов ран после геморроидэктомии, проводимой двумя различными методами, показало, что микроорганизмы могут быть условно разделены на две группы. Первую группу составляют сапрофитные, представленные эшерихиями и кокками без признаков патогенности. Эти микроорганизмы обнаруживались как в ранах, так и на коже до операции и, по нашим данным, не оказывали неблагоприятного влияния на процесс заживления.

Другую группу микроорганизмов составляют условно-патогенные микроорганизмы различных видов, включая энтеробактерии, кокки и псевдомонады. Подобные микробы в значительной степени формируют микробный ценоз частично ушитых ран.

Мы проанализировали также течение послеоперационного периода у 18 больных с открытыми ранами. У всех больных в раневом отделяемом обнаружены условно-патогенные микроорганизмы, высевавшиеся практически на всем протяжении обследования. В послеоперационном периоде у 12 из 18 этих больных отмечалось повышение температуры тела до 38,0-39,0 °C, у 14 больных были боли в области раны (сохранявшиеся иногда до выписки больных из стационара), у 11 больных отмечены патологические налеты на поверхности раны, у 6 — отек в области раны, у 3 отмечена вялая грануляция ран. Приведенные цифры свидетельствуют о весьма вероятной взаимозависимости осложнения послеоперационного периода с присутствием условно-патогенных микроорганизмов в ране.

В то же время в группе больных с ушитыми наглухо ранами спорадические находки условно-патогенной флоры не вызывали в ранах инфекционных осложнений.