Леонард Капуллер - Геморрой

При анализе результатов предыдущего лечения мы неоднократно сталкивались с положением, когда пожилым больным геморроем хирурги проводили операцию, совершенно не учитывая предшествующий хронический колит, не назначая после операции никаких средств для профилактики запоров. Это и есть основные причины рецидивов геморроя. Конечно, сама техника современной геморроидэктомии, более радикальная и патогенетически обоснованная, способствует уменьшению числа рецидивов, но все же основной путь снижения их количества — санация кишечника до операции и действенные меры борьбы с запорами после нее. Мы полагаем, что результаты геморроидэктомии в отдаленные сроки, собранные в нашей клинике, достаточно удовлетворительны еще и потому, что вопросам такого сочетанного до- и послеоперационного лечения геморроя мы придаем основное значение. Операция — лишь этап в комплексном лечении больного геморроем.

Показательны, на наш взгляд, отдаленные исходы операции в зависимости от длительности заболевания (табл.18).

Получается, что чем быстрее предпринята операция, тем чаще рецидивы. Такой парадоксальный вывод делать, конечно, нельзя. Необходимо учитывать форму и стадию геморроя: как правило, при геморрое с обильными и упорными кровотечениями операцию предпринимают почти безотлагательно, после чего быстро может наступить и рецидив, ибо при перевязке узлов у таких больных (у них, как правило, узлы маленькие и едва идентифицируются хирургом) удаляют отнюдь не источник кровотечения, а, так сказать, емкость, в которую кровь набирается. Паллиативность операции в таких случаях очевидна, почему мы и рекомендуем этим больным не операцию, а склеротерапию. Что же касается больных, оперированных через 5, 10 и больше лет после появления признаков геморроя, то относительно меньшее число рецидивов у них объясняется их печальным опытом: они хорошо усвоили за время длительного течения своей болезни меры борьбы с ней и после операции, боясь рецидива, строго выполняют все предписания врачей.

В табл. 19 мы представляем отдаленные исходы операций в зависимости от формы геморроя.

Больные только наружным геморроем не учитывались, их было очень мало. Как и следовало ожидать, наибольшее число рецидивов обнаружено после операций по поводу геморроя с выпадением внутренних узлов и слизистой оболочки заднепроходного канала. Такой сложный и комбинированный геморрой возникает в большинстве случаев через 10–12 лет от начала заболевания и сопровождается очень часто недостаточностью функции анального жома. У этих больных при самом легком натуживании, кашле, чиханье наружу выворачивается весь заднепроходный канал — видна зубчатая линия, но по длине столбик выпадающих тканей не превышает 3–4 см в отличие от выпадения всех слоев прямой кишки. Подробно дифференциальный диагноз этой формы геморроя и выпадения прямой кишки приведен, как мы уже указывали, в работах Г. А. Подоляка и других отечественных авторов. Важно только отметить, что таких больных можно с успехом оперировать как больных геморроем, в то время как внутрибрюшная ректопексия или другие операции, применяемые при выпадении прямой кишки, оказываются у них неоправданно широким вмешательством и не приводят к успеху — геморроидальные узлы будут по-прежнему выпадать. Профилактика рецидивов в этой группе больных состоит в тщательном выполнении послеоперационных назначений — перевод на физически более легкую работу, предупреждение запоров и поносов. Из табл. 19 видно также, что на втором месте по частоте рецидивирования стоит геморрой с обильными и упорными кровотечениями. Объяснение этому факту мы только что привели: у таких больных, особенно если нет истинного выпадения внутренних узлов, ничуть не менее радикальной является склеротерапия.

Кроме приведенных в табл. 19 результатов, мы проанализировали также в пределах той же совокупности исходы лечения у 1102 больных, оперированных по поводу комбинированного — наружного и внутреннего — геморроя. Такое сочетание наиболее практически значимо, оно прослеживается почти у половины всех больных. Число рецидивов после операций в таких случаях составило 3,81 %, т. е. статистически не отличалось от таковых при геморрое с выпадением узлов.

Конечно, наиболее важным являлось сравнение отдаленных исходов после обычной перевязки геморроидальных узлов и радикальной геморроидэктомии с иссечением трех основных внутренних узлов (первая модификация НИИ проктологии). К настоящему времени мы имеет сведения об этих результатах у 647 больных, оперированных по традиционной методике, и у 532 больных, оперированных по первой модификации (табл. 20). Эти операции были выполнены в 1968–1978 гг., когда и проводилось сравнение.

Выше мы отмечали, что при анализе ближайших послеоперационных результатов число и характер осложнений после новой операции были хотя и ниже, чем после обычной перевязки узлов, но если сравнивать весь массив оперированных по старому и новому методам, то разница эта не так велика. Здесь следует учитывать, что огромный, многолетний опыт клиники в выполнении традиционной операции при геморрое довел технику этого вмешательства до высокой степени совершенства, а ранние послеоперационные осложнения сводились к минимуму (если сравнивать их с таковыми в других, особенно общехирургических стационарах). В то же время в период освоения методики новой операции различные типичные для геморроидэктомии осложнения имели место почти так же часто, как и при перевязке узлов. В последующие годы, когда техника новой модификации геморроидэктомии была освоена всеми хирургами клиники, число ранних и ближайших послеоперационных осложнений оказалось почти наполовину меньше, чем после перевязки узлов. Что же касается отдаленных исходов, то они сами говорят за себя (см. табл. 20).

При сравнении характера отдаленных осложнений (не рецидивов) после этих двух операций выяснилось, что они встречались примерно с одинаковой частотой — стриктура заднего прохода и недостаточность анального жома выявлены в 1,2 %. В то же время после обычной геморроидэктомии отмечена, хотя и очень редко (0,3 %), слабость сфинктера II степени, а после новой операции такое осложнение не встретилось ни разу.

Что касается сравнения результатов первой и второй модификации геморроидэктомии, то ранние и ближайшие сравнительные исходы их обсуждены выше. Показано, что вторая модификация достоверно лучше в этом отношении. Анализ отдаленных осложнений также в пользу второй модификации геморроидэктомии: в сроки до 6 лет после операции периодические боли в области заднего прохода во время и после дефекации оставались у 26 из 200 оперированных первым методом (13 %) и только у 7 из 237 больных, перенесших операцию с полным восстановлением слизистой оболочки заднепроходного канала (2,9 %). Эти операции выполнялись в последние годы, они в таблицу не вошли. У 16 больных после первой модификации геморроидэктомии пришлось в отдаленные сроки удалять оставленные наружные геморроидальные узлы, в то время как после операции по второй методике таких осложнений не было. Недостаточность заднепроходного сфинктера I степени при сравнении этих двух групп больных выявлена у 4 пациентов первой группы и ни в одном случае не выявлена во второй.