Леонард Капуллер - Геморрой

Однако, как видно из самого анализа этих отдаленных осложнений, они ни по числу, ни по характеру не могут идти ни в какое сравнение с осложнениями после обычной перевязки геморроидальных узлов. Здесь еще и еще раз можно засвидетельствовать, что сама техника геморроидэктомии с иссечением трех основных внутренних узлов является мерой предупреждения одного из самых неприятных осложнений — возникновения рубцовой стриктуры заднепроходного канала. Ни у одного больного также не отмечено утраты рефлекса на дефекацию, что изредка сопровождает простую перевязку узлов и весьма часто является осложнением операции по Уайтхеду.

Наконец, ни одного рецидива геморроя после 237 операций, выполненных по методике иссечения трех узлов с полным восстановлением слизистой оболочки заднепроходного канала, не отмечено. Конечно, у нас пока еще мало наблюдений для окончательных выводов, еще недостаточны и сроки наблюдения за отдельными группами оперированных, но уже сейчас ясно, что обе модификации современной операции по поводу геморроя, основанные на патогенетически разумной и анатомически подтвержденной теории патогенеза этого заболевания, намного превосходят по своим ближайшим и отдаленным результатам традиционную методику простой перевязки геморроидальных узлов.

Пожалуй, ни при одном проктологическом заболевании амбулаторная помощь не может быть настолько важна, как при геморрое. Более ⅔ этих многочисленных больных могут начать и закончить полностью лечение у хирурга поликлиники. Учитывая к тому же, что начальные формы многих, в том числе опухолевых, поражений прямой кишки сходны по клиническим проявлениям с геморроем, диагностика этих заболеваний, а также лечение больных и дальнейшее наблюдение за ними в хирургическом отделении районной поликлиники является важным звеном в системе всеобщей диспансеризации населения нашей страны. Если учесть также, что частота опухолей толстой (прямой и ободочной) кишки в последние годы во всем мире возрастает как в абсолютных цифрах, так и в сравнительных показателях (по отношению ко всем опухолям пищеварительного тракта) и что в большинстве случаев рак прямой кишки возникает вследствии злокачественной трансформации полипов (аденом), сходных по клиническому течению с геморроем, то становится понятной роль, которую отводят хирургам поликлиники в своевременной диагностике и лечении этого заболевания. В разрабатываемой в настоящее время [Федоров В. Д., 1982–1983] системе раннего выявления доброкачественных опухолей толстой кишки, адекватного лечения больных этими опухолями и оптимальных сроков наблюдения за ними тактика по отношению к больным с клинически сходными заболеваниями, в том числе геморроем, играет существенную роль.

Мы намеренно адресуемся в данном случае не к проктологам, а к хирургам поликлиник, поскольку именно они впервые сталкиваются с больными геморроем. Известно [Милитарев Ю. М. и др., 1983], что к хирургам поликлиник обращаются почти 32 % всех проктологических больных, среди которых больные геморроем составляют почти половину.

В главе 2 мы уже сообщали, что обращаются по поводу геморроя значительно меньше, чем действительно нуждаются в оказании помощи, и объясняли причины этого. Главные причины — ложная стыдливость, широкое распространение домашних, народных средств лечения, доброкачественность заболевания, привыкание к «своему геморрою». Различные народные средства, часто весьма эффективные, иногда приводят к уменьшению выраженности или полному исчезновению ведущего симптома геморроя — ректальных кровотечений. Однако при этом существует опасность, что будет потеряно время для проведения операции в том случае, если кровотечение было вызвано опухолью или если наряду с геморроем у больного имеется полип прямой кишки.

Получающие в настоящее время широкое распространение методы массового обследования населения (скрининг) на выявление скрытой крови в кале с помощью специальных тестов (гемокульт-тест, фека-тест и др.) больше подходят для ранней диагностики опухолей, прежде всего бессимптомных полипов толстой кишки. Геморрой же часто с самого начала проявляется визуально определяемыми геморрагиями, хотя они могут быть обусловлены не только геморроем. Приходится, к сожалению, повторять это неоднократно, поскольку до сих пор печально известная инертность врачей, а порой просто недостаточно ответственное отношение к больному с ректальным кровотечением, отсутствие необходимой онкологической настороженности часто приводят к печальным результатам. Диагностические ошибки чаще всего допускают в тех случаях, если у больного, кроме клинически выраженного геморроя, имеется опухоль прямой кишки, не выявленная врачом.

Определив пальцем геморроидальные узлы в типичных местах и увидев на перчатке кровянистые выделения (слизь, гной и т. п.) хирург не должен успокаиваться и ставить окончательный диагноз «геморрой». Больному необходимо произвести ректороманоскопию, а при отсутствии патологических изменений в пределах достижимости жесткого ректоскопа — ирригоскопию или колоноскопию. Это тем более необходимо сделать в тех случаях, когда при наличии характерных жалоб на патологические выделения из заднего прохода хирург не обнаруживает геморроя.

Тактика хирурга поликлиники по отношению к больным геморроем состоит в основном в том, что он осуществляет собственно амбулаторное лечение и долечивание больных, выписанных из стационара после радикальных геморроидэктомий.

Амбулаторное лечение.При первом обращении к хирургу больные геморроем чаще всего жалуются на почти регулярные, связанные, как правило, с дефекацией небольшие кровотечения: в конце акта дефекации появляются капли или брызги алой крови, окрашивая стенки унитаза. Обычно эти ректальные кровотечения быстро и самостоятельно проходят. Изредка, в основном у молодых больных с коротким анамнезом, первично возникают обильные кровотечения, приводящие к анемии, иногда даже к обмороку. Первая помощь при геморроидальном кровотечении — покой (домашний режим), холодные примочки (необязательно свинцовые), кровоостанавливающие свечи. Свечу, смазанную каким-либо жиром, вводят неглубоко в заднепроходный канал и в течение 1–2 мин удерживают ее снаружи марлевым шариком, не давая свече вывалиться наружу и в то же время не проталкивая ее в ампулу прямой кишки. Поскольку обычно кровотечение возникает у больных дома, вызванный хирург уже не наблюдает самой геморрагии, и потому приведенные выше лечебные мероприятия направлены уже на профилактику кровотечения.