Леонард Капуллер - Геморрой

Наконец, четвертая группа — это больные острым геморроем. Их число в общей массе больных геморроем подсчитать трудно. Известно, что в большинстве случаев, особенно у молодых больных, беременных женщин, при сильных физических напряжениях и т. п., геморрой вообще начинается с острого приступа. Во всяком случае, хирург поликлиники имеет дело с больными острым (обострением хронического) геморроем довольно часто. Определение острого геморроя по степени тяжести, дифференциальная диагностика его с острым парапроктитом, криптитом и другими заболеваниями заднего прохода, сопровождающимися болевым синдромом — ответственное дело, поскольку от правильной первичной диагностики зависит выбор метода лечения, прогноз и сроки восстановления трудоспособности.

Прежде всего, если у больного данный приступ первый, т. е. раньше никаких признаков геморроя не было и заболевание возникло внезапно, как говорится, на фоне полного здоровья, то лечение проводят, в основном амбулаторно (кроме случаев выраженного некроза узлов с общей патологической реакцией — повышением температуры тела, явлениями интоксикации и т. п.) и можно рассчитывать на полный и стойкий успех. Выше мы привели схему лечения таких больных: покой (постельный режим), обезболивание дефекации свечами, холод на область заднего прохода в первые сутки, затем теплые сидячие ванны, щадящая диета с обязательным исключением острых и кислых блюд, пряностей (спиртного!), на ночь компрессы с бальзамическим линиментом по А. В. Вишневскому (а не с бальзамом Шостаковского). Понятно, что это только схема. Индивидуальное отношение к каждому больному острым геморроем само собой разумеется. Возраст больного, его соматическое состояние, степень выраженности местных воспалительных изменений, лабораторные показатели — все это учитывают при назначении лечения.

В общем лечение острого геморроя (обострения хронического) на дому проводят в среднем в течение 10–12 дней, а затем трудоспособность, хотя и не полностью, восстанавливается при условии, если больной соблюдает все назначения (употребление свечей, мазей, соблюдение диеты, разжижение стула). У лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом и работающих постоянно стоя (парикмахеры) или сидя (машинистки и др.), листок нетрудоспособности рекомендуем продлевать еще на несколько дней, лучше дать возможность таким больным еще 2–3 дня интенсивно проводить домашнее лечение, чем иметь дело с частыми обострениями геморроя. Если же обострения повторяются, «светлые промежутки» с течением времени уменьшаются, а в холодном периоде у больных определяются выраженные внутренние геморроидальные узлы в типичных местах, то нужно рекомендовать радикальную операцию. Выше указывалось, что при современном состоянии развития проктологии и хирургии опытный хирург может проводить радикальную операцию и в острый период (или лучше через 4–6 дней от начала обострения, после осуществления указанных выше противовоспалительных мер), но чаще операцию выполняют через 2–3 мес после ликвидации очередного обострения.

В любом случае хирург поликлиники должен четко представлять себе прогноз у больного острым геморроем и в связи с этим вырабатывать дальнейшую тактику. Если же идти по пути наименьшего сопротивления и 2–3 раза в год лечить больного по поводу обострений геморроя, то такая тактика, по нашему убеждению, менее оправдана как с точки зрения радикализма излечения, так и с социально-экономических позиций.

При первом же обследовании больного острым геморроем необходимо дифференцировать его от острого парапроктита. Лечение этих заболеваний различно: консервативное в первом случае и безотлагательная операция во втором. Наиболее характерными признаками острого геморроя являются быстрое, иногда внезапное начало, боли по всей окружности заднего прохода, выпадение и ущемление внутренних узлов. При наружном осмотре видна «розетка» синюшных, иногда багрово-красных образований, болезненных даже при самом осторожном дотрагивании. Пальцевое исследование прямой кишки, а тем более инструментальное исследование (аноскопия), из-за болей невозможно. При остром парапроктите воспаление развивается постепенно, в течение нескольких дней, в большинстве случаев процесс односторонний, локализуется в одном из клетчаточных пространств таза. При этом отмечаются боли пульсирующего характера, сначала только при сидении и ходьбе, не связанные, как правило, с дефекацией. При наружном осмотре и пальцевом исследовании прямой кишки с одной стороны от заднего прохода обнаруживают болезненный инфильтрат, иногда уже размягченный и флюктуирующий в центре. Заднепроходный канал только слегка болезнен, спазм сфинктера, как при остром геморрое, в этих случаях не отмечается. Иногда удается определить локальную болезненность стенки заднепроходного канала с «заинтересованной» стороны. При осторожном надавливании на параректальный инфильтрат из просвета прямой кишки часто выделяется гной, так как при остром парапроктите с самого начала в процесс вовлекается морганиева крипта (крипты).

На втором месте по частоте среди проктологических заболеваний, сходных по клиническому течению с острым геморроем, стоит трещина заднего прохода. Она часто сопутствует острому геморрою, имея общие с ним патогенетические механизмы (см. главу 6). В остром периоде жалобы больных с анальной трещиной и острым геморроем почти одинаковы, хотя болевой синдром при острой трещине более выражен, причем появление болей при трещине почти точно совпадает с актом дефекации и боли отмечаются несколько часов после него, а при остром геморрое они постоянны и связь с актом дефекации не так выражена. При обследовании больного с сильными болями в области заднего прохода осторожное раздвигание пальцами ягодиц (а не введение в заднепроходный канал аноскопа!) позволяет обнаружить на задней (копчиковой) или, намного реже, на передней стенке заднепроходного канала продольную треугольную трещину, при которой всегда отмечается резкий спазм сфинктера заднего прохода. При сочетании острого геморроя и анальной трещины больного следует госпитализировать в проктологическое отделение, где проводят специальную операцию с дозированной сфинктеротомией. Мы обращаем внимание хирургов поликлиники на целесообразность именно такого решения. Чтобы не травмировать больного и не создавать ему больших неудобств при транспортировке, следует в течение нескольких дней проводить в домашних условиях противовоспалительное и противоболевое лечение по описанным выше правилам, а потом направить его к проктологам.

Острый геморрой почти всегда сочетается с криптитом (папиллит) — воспалением одной или нескольких морганиевых крипт и соответствующих гипертрофированных анальных сосочков (клапаны дистальных отделов морганиевых крипт), поскольку воспалительный процесс затрагивает стенки заднепроходного канала — внутренние стороны геморроидальных узлов — и тем самым распространяется на морганиевы столбики. В этих случаях проводят такое же лечение как при обострении геморроя.