Леонард Капуллер - Геморрой

Обследовав прямую кишку пальцем, хирург направляет больного на ректороманоскопию, при проведении которой сразу получает ответы на самые важные вопросы: имеются ли типичные внутренние геморроидальные узлы, язвы, полипы, каково состояние слизистой оболочки прямой кишки и т. д. Никаких инструментальных исследований прямой кишки нельзя предпринимать без предварительного обследования ее пальцем. Опытный хирург при пальцевом обследовании выявляет патологию прямой кишки у 80 % больных. Кроме того, таким методом он определяет состояние сфинктера заднего прохода (спазм или недостаточность), наличие и степень выраженности стриктуры (если больной ранее был оперирован на заднем проходе) и т. п. Все эти данные позволяют установить показания к дальнейшему исследованию, определить ее объем, способ проведения жесткой ректороманоскопии (в коленно-плечевом, коленно-локтевом положении или в положении на боку).

При наличии операционного стола с опускающимися под прямым углом головным и ножным концами очень удобно придать больному положение на животе с опущенными под углом ногами (инвертное положение). При этом больному легче перенести, а врачу — выполнить исследование жестким ректороманоскопом на протяжении 30 см. Жесткая ректороманоскопия — манипуляция неприятная, но безболезненная. Если при методически правильно проводимой ректороманоскопии жестким аппаратом, когда хирург под контролем глаза медленно продвигает хорошо смазанный жиром тубус и вводит воздух, больной жалуется на боли, то следует немедленно прекратить манипуляцию во избежание ятрогенной травмы. Боли при ректороманоскопии есть симптом, свидетельствующий о возможном сдавлении кишки извне (увеличенная матка, опухоль в малом тазе, резкий изгиб в области ректосигмовидного отдела вследствие воспалительных процессов и др.), сужении ее просвета (дивертикулез?), ригидности стенок кишки и т. п. В таких случаях показаны ирригоскопия с двойным контрастированием, консультация гинеколога и уролога.

Установив, что жалобы больного обусловлены наличием геморроя, хирург должен решить, к какой категории относится данный больной. Таких категорий в основном четыре.

К первой относятся большинство больных геморроем. У них симптомокомплекс хронического геморроя, описанный выше, появляется и полностью развертывается только при запоре (поносе) нарушениях привычной диеты (алкоголь), слишком сильной физической нагрузке, у женщин — при беременности и в родах. Перечисленные факторы обусловливают тактику лечения. Прежде всего необходимо стараться устранить эти факторы или хотя бы уменьшить их влияние. Таких больных не следует сразу направлять на операцию, даже если у них выпадают узлы и их приходится иногда вправлять рукой. Сначала нужно применить весь комплекс мер по борьбе с названными отягощающими факторами, особенно по профилактике запоров. Мы уже останавливались на действенных, с нашей точки зрения, мерах по борьбе с запорами вообще и у больных геморроем в частности.

Как правило, лечение функционального копростаза, специальная щадящая диета с включением пищевых волокон (пшеничные отруби и др.), определенный комплекс лечебной физкультуры, меры профилактики геморроя у беременных, свечи, мази, тщательный и нетравматичный туалет после дефекации — все эти меры способствуют если не излечению, то во всяком случае значительному улучшению состояния больных. Это наиболее актуально для больных старших возрастных групп, страдающих также гипертонической болезнью. Борьба с натуживаниями при дефекации, некоторая демпфирующая роль ректальных кровотечений приносят этим больным не только сиюминутное облегчение; эти меры, проводимые терпеливо и упорно, патогенетически целесообразны.

У больных, второй, небольшой по численности и удельному весу, группы, наблюдаются упорные, приводящие к анемии геморроидальные кровотечения без выпадения внутренних узлов. Тщательно обследовав такого больного и выяснив, что, кроме геморроя, заболеваний, которые могут вызвать ректальные кровотечения, у него нет и что обычная консервативная терапия успеха не приносит, следует прибегнуть к склерозирующим инъекциям. Техника их выполнения подробно описана в главе 6, здесь же мы хотим лишь еще раз подчеркнуть важность отбора больных для инъекций и предупредить хирургов поликлиник от увлечения этим методом. Чтобы не дискредитировать его, следует проводить склеротерапию больным только этой группы. Если же в ущерб другим методам лечения широко пропагандировать и внедрять только склеротерапию при всех формах геморроя, то можно быстро разочароваться в ней. Например, проводя склерозирующее лечение больных с выпадением внутренних геморроидальных узлов, часто встречаются с осложнениями в виде уплотнения этих узлов (типа олеом), болезненных инфильтратов в области дистальных верхушек узлов, т. е. в параректальной зоне, вблизи края заднепроходного отверстия. Вправить такие уплотненные узлы становится почти невозможно, и у больных, у которых прекратились кровотечения, сохраняется выпадение узлов, беспокоящее их намного сильнее. Выше также отмечалось, что, кроме того, резкое прекращение кровотечения, к которым больные привыкли и которые стали чуть ли не лечебным мероприятием у страдающих артериальной гипертензией, в ряде случаев может принести не пользу, а вред.

Для инъекций при склерозирующей терапии лучше применять апробированные растворы, рецепты которых приведены в главе 6. Употребление с этой целью этилового спирта возможно только в том случае, если врач прошел курс обучения данной методике в клинике, где эту манипуляцию выполняют часто и без осложнений, иначе возможны неприятные последствия, такие, например, как некроз тканей параректальной области с образованием плохо заживающей раны.

К третьей группе мы относим больных геморроем, которым не помогают ни консервативное комплексное лечение, ни склерозирующая терапия. Постоянное выпадение узлов, изнуряющие кровотечения, почти постоянные боли в области заднего прохода, в выраженных случаях недостаточность анального сфинктера I степени — все эти симптомы определяют показания к радикальной операции. Современные способы геморроидэктомии описаны в специальной главе. Укажем только, что у определенного числа больных, пожилых людей с выраженными сопутствующими заболеваниями жизненно важных органов и систем, радикальная геморроидэктомия опасна и у них не без успеха можно применить паллиативные операции, среди которых, на наш взгляд, наиболее целесообразна перевязка отдельных выпадающих узлов резиновой шайбой с помощью специального лигатора. Эту операцию выполняют амбулаторно, при наличии у хирурга определенных навыков она почти не дает серьезных осложнений. Эффективность этой операции не так уж мала: удаление выпадающего, невправляемого, постоянно кровоточащего болезненного геморроидального узла приносит больным значительное и длительное облегчение. Через несколько дней (в среднем через 3–4) узел и резиновая шайба самостоятельно отторгаются, после чего остается маленькая некровоточащая рана, санация которой еще в течение нескольких дней приводит к полному заживлению. Таким образом можно (иногда за один сеанс) лигировать два-три выпадающих узла и хотя манипуляция, естественно, не является радикальной, применение ее у пожилых и соматически отягощенных больных, повторяем, вполне оправдано.