Леонард Капуллер - Геморрой

Особо следует остановиться на клиническом течении геморроя у пожилых больных, страдающих сердечно-сосудистыми расстройствами. Как известно, у них все воспалительные процессы протекают относительно торпидно, в том числе и при локализации их в области дистальной части прямой кишки, например, при парапроктите, у таких больных наблюдается вяло текущий, часто гнилостный процесс, трудно поддающийся лечению. При обострении хронического геморроя у больных этой группы ущемление узлов происходит редко, чаще наблюдается их изъязвление, сопутствующая слабость сфинктера заднего прохода, подтекание слизи из заднепроходного канала, чему сопутствует анальный зуд с увлажнением и экскориациями на окружающей коже. Лечение этих больных необходимо проводить совместно с терапевтом, так как местная терапия будет малоэффективна без назначения сердечных препаратов. Практически это лишь более интенсивная общая терапия, которую больному проводили раньше по поводу его основного заболевания.

Анальный зуд наблюдается практически всегда при остром геморрое и очень часто при хроническом. Он связан с нарушением функции сфинктера заднего прохода, и лечить его должен не дерматолог, а хирург. Лечение обострения геморроя есть одновременно и терапия вторичного анального зуда: восстановление нормальной функции сфинктера заднего прохода, его полная герметичность будут способствовать излечению зуда. Другое дело — сочетание геморроя и первичного («суигенного», идиопатического) анального зуда, которое, к счастью, встречается не часто. В этих случаях будет неправильно, излечив обострение геморроя, направлять больных к дерматологу для лечения зуда. Осуществлять лечение анального зуда должен проктолог, который имеет для этого достаточно средств.

Таким образом, при всех формах и стадиях геморроя поликлиническое лечение может явиться не этапом, а самостоятельным вариантом терапии. Более 70 % больных геморроем могут и должны пройти полный курс лечения в поликлинике.

Долечивание больных, выписанных из стационара.Дальнейшее лечение в хирургическом кабинете больных, лечившихся в стационаре по поводу острого геморроя и не оперированных в принципе такое же как если бы его проводили в поликлинике с самого начала. Следует прежде всего учитывать профессию больного и в связи с этим решать вопрос о сроках его нетрудоспособности. Продлевая больничный лист до полного излечения шоферам, грузчикам, телефонисткам, парикмахерам и т. п. (в среднем, по нашему опыту, амбулаторное долечивание этих больных длится не меньше 2 нед.), врач в конечном счете «выигрывает», так как в этом случае можно надеяться на более длительную ремиссию.

При этом, решая вопрос о сроках нетрудоспособности, не следует основываться на таком в общем субъективном признаке, как боли. Боли после консервативного лечения тяжелых форм острого геморроя длятся намного дольше, чем наступает восстановление трудоспособности. Необходимо также учитывать возможность агравации. Сами по себе боли в заднем проходе у больных хроническим геморроем — почти постоянный признак, бороться с ними следует с помощью различных мероприятий, которые описаны выше, но ждать полного исчезновения болей у больных, перенесших обострение геморроя, нецелесообразно. Наоборот, выполнение работы, не связанной с тяжелой физической нагрузкой или с длительным сидением больными, у которых полностью исчез отек, отмечается нормальная функция сфинктера и остаются только наружные геморроидальные узлы, будет способствовать тому, что они перестанут уходить в болезнь, удостоверятся в том, что могут работать с обычной нагрузкой.

В том случае, если обострение возникло не впервые и если между обострениями симптомокомплекс геморроя полностью сохранен, т. е. имеются кровотечения, выпадение внутренних узлов и т. п., необходимо убедить таких больных в необходимости радикальной операции.

Еще раз подчеркиваем необходимость и важность борьбы с запором у больных геморроем. Мы неоднократно убеждались в том, что больные, почти потерявшие веру в полное выздоровление, становились практически здоровыми, если удавалось добиться регулярности стула. Лечить этих больных должен проктолог. Однако, пока число проктологов невелико, квалифицированное лечение больных геморроем в поликлинике, наряду с проктологом, может и должен проводить хирург, и в этом комплексном лечении борьба с запором занимает важное место.

Другая группа больных, долечивание которых осуществляют в поликлинике, — радикально оперированные по поводу геморроя. Им необходимо дифференцировать назначения в зависимости от типа выполненной в стационаре операции. Если произведена перевязка геморроидальных узлов, то следует, в основном наблюдать за восстановлением функции сфинктера заднего прохода и предпринимать меры для предупреждения типичных осложнений такой операции — сужения либо наоборот, недостаточности сфинктера заднего прохода.

Если хирург поликлиники диагностирует начинающуюся стриктуру заднего прохода, то следует, продолжая лечение свечами и регулирование стула, провести 10–12 сеансов бужирования сфинктера заднего прохода с помощью расширителей Гегара, начиная его с использования инструмента толщиной с мизинец больного. Смазав расширитель жиром, его вводят в задний проход, и в течение 10–12 мин больной лежит в кабинете, а затем, обучив этой манипуляции самого больного, можно проводить такое лечение на дому, но в этом случае лучше, чтобы больной бужировал задний проход пальцем, надев на руку резиновую перчатку. Если после окончания бужирования стриктура сохраняется, то следует направить больного к проктологу.

При наличии недостаточности анального жома I степени (недержание газов) следует ограничить употребление гороха, фасоли, черного хлеба и назначить специальную лечебную гимнастику, комплекс упражнений, который описан в соответствующих руководствах [Федоров В. Д., Дульцев Ю. В., 1984]. При этом важно рекомендовать общеукрепляющее лечение и занятия физкультурой — прохладный душ, плавание в бассейне, прогулки перед сном.

Частым осложнением, вернее следствием, перевязки геморроидальных узлов являются небольшие ректальные кровотечения во время или после дефекации. Следует прежде всего объяснить больному, что это не рецидив болезни, а естественное состояние и что кровотечения скоро прекратятся.

После проведения радикальной геморроидэктомии по Миллигану-Моргану в первой модификации НИИ проктологии опасность возникновения стриктуры или недостаточности сфинктера заднего прохода минимальная, и практически хирург поликлиники с такими больными не сталкивается. После операции видны три неширокие линейные радиально расположенные гранулирующие раны, которые обычно ко времени выписки больного из стационара полностью очищаются, становятся розовыми и сочными. Лечение таких ран проводят по общим правилам («Раны и раневая инфекция»/Под ред. М. И. Кузина и Б. М. Костюченка. — М.: Медицина, 1981). Никаких промываний специальными антисептическими растворами или примочек после дефекации не нужно; простой водный туалет (лучше в тазу со слабым раствором перманганата калия), промакивание (не протирание) области заднего прохода марлевой многослойной салфеткой — и это все, что необходимо. Через 5–9 дней такого лечения раны становятся почти неразличимыми, после их заживления образуются мягкие, узкие рубцы, не мешающие смыканию стенок заднепроходного канала.