Леонард Капуллер - Геморрой

Конечно, операции на прямой кишке как на весьма рефлексогенной зоне лучше выполнять под общей анестезией, но и местная инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому, так же как эпидурально-сакральная анестезия (если хирург ею хорошо владеет), может обеспечить хорошее обезболивание и релаксацию мышц заднего прохода. Последнее совершено обязательно, ибо только при этом условии хорошо видны в типичных местах на стенках заднепроходного канала ножки трех основных внутренних геморроидальных узлов. Нельзя «бороться» с больным, нельзя пренебрегать его жалобами на неполное обезболивание, нельзя относить эти жалобы за счет повышенной нервозности, неадекватной реакции больного и т. д. Только при полной анестезии и релаксации хирург может правильно выполнить операцию.

Она начинается с осторожной, но тщательной дивульсии мышц заднепроходного сфинктера. Растяжение мышц можно выполнить и пальцами, и браншами ректального зеркала. Следует только помнить, что растяжение лучше осуществлять постепенно, по обеим косым линиям и в горизонтальном направлении. Вертикальное растягивание заднего прохода нецелесообразно в связи с возможным сдавлением мочеиспускательного канала у мужчин. Признаком достаточной релаксации мышц заднего прохода является возможность свободного сведения ручек ректального зеркала до отказа, когда они постукивают друг о друга. После дивульсии прямую кишку еще раз обрабатывают 1 % йодом, хирург надевает (или меняет) перчатки. Задний проход растягивают в 4 симметричных точках зажимами Алиса (см. рис. 19) и определяют места расположения узлов и их ножек. Лучше начинать иссечение с узла, расположенного на 7 часах по циферблату, т. е. на левой заднебоковой стенке заднепроходного канала. Потягивая за дистальную часть узла, контурируют его ножку и выше зубчатой линии накладывают на эту ножку малый изогнутый зажим Бильрота (рис. 20). Важно проследить, чтобы кончики браншей зажима были направлены чуть вперед, к хирургу, и чтобы они почти упирались в стенку прямой кишки. Тогда последующие манипуляции становятся еще легче.

Обращаем особое внимание на обязательное наложение зажима именно выше зубчатой линии заднепроходного канала. Как известно, в области этой линии и ниже нее располагаются чувствительные нервные окончания, а выше таких окончаний почти нет. Правильное наложение зажима Бильрота на ножку узла выше зубчатой линии обеспечивает резкое снижение болей после операции и является действенной мерой профилактики послеоперационного отека.

Теперь, начиная от браншей наложеного зажима, весь узел очерчивают скальпелем, рассекая слизистую оболочку прямой кишки, а снаружи кожную часть стенки заднепроходного канала и перианальную кожу (рис. 21). При этой манипуляции следует иметь в виду два момента. Прежде всего разрез слизистой оболочки сверху не должен выходить за пределы передавленной ножки узла; тогда операция проходит практически без кровопотери, ибо хирург манипулирует в границах бассейна той основной концевой ветви прямокишечной артерии, которая снабжает кровью данную группу кавернозных телец. Далее, снаружи в разрез захватывают геморроидальные кожные бахромки (наружные узлы), относящиеся к этому региону. Следующей этап — отсечение очерченного конгломерата от подлежащих тканей снаружи внутрь, до наложенного на ножку узла зажима Бильрота. Потягивая на себя верхушку (дистальную часть) узла, хирург маленькими ножницами отсекает его от подкожной жировой клетчатки и подслизистого слоя прямой кишки (рис. 22). Образуется овальная, суженная кверху рана, выходящая снизу на перианальную кожу. При классической методике Миллигана-Моргана далее следует перевязка ножки узла и отсечение его. Рана остается открытой, напоминая лопасть резинового вентилятора. Мы модифицировали этот этап. Ножку узла прошивают кетгутом или тонким шелком и перевязывают с обеих сторон от зажима Бильрота. Если бранши зажима были наложены правильно, чуть вперед к хирургу, то эта манипуляция выполняется без всякого труда. Узел под лигатурой отсекают и нить коротко обрезают (рис. 23). Оставшуюся овальную рану тушируют 1 % спиртовой настойкой йода и ушивают. Мы считаем, что оставление ран открытыми чаще влечет за собой их инфицирование, чем частичное или полное (см. вторую модификацию геморроидэктомии) их ушивание. При описываемой операции (первая модификация) рану суживают по всей длине таким образом, что в узловые кетгутовые швы захватывают кожно-слизистый край и дно каждой раны посредине ее. Такая техника, кроме обеспечения лучшего гемостаза, преследует и пластические цели: эпителизация идет быстрее, ибо кожно-слизистые перемычки между ранами распластаны и фиксированы. Это также важно для профилактики послеоперационной стриктуры заднего прохода и для сохранения нормального рефлекса на дефекацию.

Точно по описанной методике иссекают снаружи внутрь остальные два внутренних геморроидальных узла с прилежащими к ним наружными геморроидальными бахромками. В конце операции видны снаружи три кожно-слизистые наполовину ушитые раны (рис. 24).

Если в редких случаях между этими ранами на перианальной коже располагаются дополнительные наружные геморроидальные бахромки, их иссекают отдельными овальными разрезами и эти раны ушивают наглухо.

Несмотря на то что при соблюдении техники описанной операции опасность сужения заднего прохода вообще не должна возникать, обращаем еще раз внимание хирургов на важнейшее обстоятельство — необходимость оставления широких кожно-слизистых перемычек между тремя ранами, особенно между культями их прошитых и перевязанных ножек в заднепроходном канале. Чрезмерная радикальность операций при геморрое, увлечение стремлением убрать «все» узлы, часто оканчиваются типичными осложнениями — стойкой стриктурой кожной части заднего прохода. В этой связи еще и еще раз считаем необходимым предостеречь хирургов от применения при геморрое операции Уайтхеда. Между прочим, сам автор в конце работы писал о нецелесообразности применения кругового иссечения слизистой оболочки прямой кишки при геморрое, оставляя этот вариант для выпадения прямой кишки. Мы наблюдали нескольких больных со стриктурами заднего прохода после этой операции. Особенно запомнилась молодая женщина, у которой после операции Уайтхеда возникло сужение, с трудом пропускавшее кончик мизинца. Стул у больной превращался в муку, она намеренно его задерживала на 3–4 сут, а после дефекации с помощью клизмы (даже не клизмы, а катетеризации заднего прохода и промывания прямой кишки) была нетрудоспособна в течение целого дня. Больная перенесла 4 пластические операции, все с временным успехом, и дело кончилось наложением противоестественного заднего прохода.