Леонард Капуллер - Геморрой

В последнее время мы наблюдаем у себя в клинике многих больных после неудачных операций по поводу геморроя, особенно повторных, когда возникают и упорно держатся боли в заднем проходе (анальная невралгия). В этих случаях хороший эффект оказывает специальная модификация акупунктуры, разработанная в нашем институте.

Если проводимое в полном объеме консервативное лечение геморроя не приводит к успеху, если болезнь прогрессирует и резко снижает трудоспособность больного, если — это главное показание — появляется постоянное, при каждой дефекации выпадение внутренних узлов, следует рекомендовать операцию. В крупных городских больницах общего профиля операций по поводу геморроя выполняют достаточно много, а в специализированных проктологических стационарах эта операция занимает первое место.

С нашей точки зрения, показания к радикальной геморроидэктомии нужно ставить строже. Конечно, у молодых людей с обильными, неостанавливающимися кровотечениями, быстро приводящими к анемизации, операция показана безусловно. И у людей среднего возраста, соматически сохранных, при постоянном выпадении внутренних узлов или при склонности геморроя к ежегодным сезонным воспалительным обострениям операция также показана. Именно у этих категорий больных геморроидэктомия, выполненная по современным методикам, дает хороший и стойкий результат. Но есть многочисленная группа больных геморроем (пожилые люди, страдающие запорами и сопутствующими нарушениями сердечно-легочной деятельности), которым операция не то чтобы не показана, но у которых время для операции упущено и у которых возможно и в большинстве случаев действенно паллиативное консервативное лечение. Во-первых, оперировать таких больных только по поводу кровотечений нецелесообразно, о чем речь шла выше. Во-вторых, борьба с запорами и выполнение необходимых требований по туалету заднего прохода после дефекации, применение свечей и разъяснение полезности щадящей диеты вкупе со специальной лечебной гимнастикой дают у таких больных настолько удовлетворительный эффект, что часто необходимость в операции отпадает сама собой. Особенно это относится к людям пенсионного возраста. При правильном поведении врача и при получении эффекта от консервативного лечения такие больные начинают «беречь» свой геморрой. Небольшие кровотечения им безопасны, а тщательное слежение за стулом и туалетом после дефекации еще никому не было бесполезным.

Кроме того, сама операция по поводу геморроя у пожилых и стариков представляет определенную опасность: положение больного на операционном столе с приведенными к животу ногами, сниженная регенеративная способность к заживлению ран вблизи заднего прохода, возможность возникновения дизурии после операции у пожилых мужчин, довольно частые гнойные осложнения геморроидэктомии у больных в пожилом и старческом возрасте (парапроктит) и развивающаяся иногда недостаточность анального жома после простой дивульсии сфинктера — все это должен иметь в виду хирург. Мы хотим сказать, что частое, иногда почти без раздумий о последствиях, выполнение перевязки геморроидальных узлов именно у пожилых мужчин, до сих пор практикующееся в любой городской или центральной районной больнице, неоправданно. Мы хотели бы настроить хирургов этих больниц на более осторожное отношение к геморроидэктомии у данного контингента больных. Если все же решено больного оперировать, то в таких случаях необходимо тщательное обследование до операции — электрокардиограмма, определение основных параметров гемокоагулограммы, консультация терапевта.

Мы полагаем также, что именно у пожилых людей следует применять одно из современных щадящих и в то же время радикальных вмешательств, а не простую перевязку геморроидальных узлов, дающую и больше ранних послеоперационных осложнений, и большее число рецидивов в отдаленных периодах наблюдения.

В практической монографии невозможно, да и нецелесообразно перечислять и оценивать все те сотни хирургических пособий, которые в течение более чем тысячи лет предлагались и до сих пор предлагаются для лечения геморроя. В последнее время, правда, этот поток начинает, видимо, иссякать в связи с тем, что, с одной стороны, внедрены в практику такие достаточно удовлетворительные «полухирургические» методы лечения, как склерозирующая терапия и криохирургия, а с другой стороны — радикальная геморроидэктомия с иссечением только трех основных внутренних узлов настолько привлекает своей простотой и этиологической целесообразностью, что, видимо, хирурги несколько успокоились, освоив или осваивая эти современные операции.

Если все же попытаться кратко суммировать принципы и характер многочисленных традиционных оперативных пособий при геморрое, то практически их можно разделить на три группы. К первой, наиболее многочисленной, следует отнести различные модификации перевязки внутренних геморроидальных узлов с отдельным иссечением наружных бахромок. Эту методику много лет разрабатывал и модифицировал А. Н. Рыжих, который и представил в своих трудах наибольший опыт операций по данному методу. Другая группа отечественных хирургов предпочитает методики, являющиеся так или иначе вариантами операции, разработанной А. В. Мартыновым, — иссечение геморроидальных узлов с глухим ушиванием образовавшихся ран заднепроходного канала. Эту методику много лет применяет и пропагандирует А. М. Аминев. Наконец, к третьей группе мы отнесли опасную, дающую много ближайших и отдаленных осложнений «сверхрадикальную» операцию кругового иссечения слизистой оболочки прямой кишки по методу Уайтхеда [Аскерханов Р. П., 1977, и др.]. К счастью, ее применяет весьма небольшая группа хирургов. Если результаты первых двух операций на протяжении многих десятков лет казались большинству отечественных хирургов примерно сравнимыми и оптимальными, то операция по Уайтхеду всегда вызывала справедливую критику, и тем более удивительно, что и сейчас еще некоторые опытные хирурги с упорством, достойным лучшего применения, пропагандируют эту операцию, которая, как говорили старые врачи, опаснее самой болезни.

Почему же хирурги столь интенсивно разрабатывали и модифицировали операции при геморрое? Их не устраивали результаты лечения, как ближайшие, так и особенно отдаленные. Стало притчей во языцех положение о том, что, как ни оперируй геморрой, через 5, максимум через 10 лет, наступит рецидив. Когда больной, оперированный по поводу геморроя, обращался повторно более чем через 5 лет после вмешательства, то считалось, что результат вполне приемлем. В чем же было дело? Видимо, в том, что хирург удалял во время операции только сами узлы, вернее даже не узлы, а их дистальные «верхушки», их доли; поэтому, например, и удаляли 6, 8, а то и более 10 узлов. Нам однажды пришлось оказывать помощь больному, оперированному в другой клинике по поводу геморроя, у которого развился вскоре после вмешательства двусторонний тяжелый парапроктит. Дело кончилось наложением колостомы. Хирург, оперировавший геморрой, перевязал больному 22 (!) узла. При этом, конечно, очень трудно оставить между иссеченными узлами необходимые кожно-слизистые «мостики», из которых начинается эпителизация перианальных ран. Этих «мостиков» не было оставлено, и развилась тяжелая рубцововоспалительная стриктура кожной части заднего прохода, приведшая к возникновению парапроктита.