Леонард Капуллер - Геморрой

Впоследствии оказалось, и мы надеемся, что сумели доказать это в первой части нашей книги, что внутренних геморроидальных узлов может быть всего три. И в основе их лежит гиперплазия трех коллекторов кавернозных вен (телец) подслизистого слоя переходной зоны прямой кишки. Остальные «узлы» есть не что иное, как дочерние разветвления трех основных. Удаление этих дочерних узлов является совершенно нерадикальным вмешательством: коллекторы кавернозных тканей остаются на месте и при продолжении действия тех же неблагоприятных факторов (запоры, беременность и др.) геморрой рецидивирует, т. к. анатомический его субстрат сохранился.

В хирургии часто бывает, что врачи эмпирически, намного раньше теоретиков, разрабатывают и применяют операции, которые впоследствии находят патогенетическое обоснование. Так произошло и с геморроем. Еще в 1919 г. W. Miles писал о трех геморроидальных узлах, а позже, в 30-х годах E. Milligan и C. Morgan разработали «геморроидэктомию снаружи внутрь», направленную на иссечение этих трех узлов, расположенных на 3, 7 и 11 часах по циферблату (при положении тела на спине). Как видно из наших исследований и из работ других авторов, обоснование свое эта операция нашла более чем через полвека после ее эмпирической разработки.

Таким образом, в настоящее время за рубежом подавляющее большинство хирургов и проктологов применяют при геморрое операцию, направленную на иссечение трех основных коллекторов кавернозной ткани прямой кишки, являющихся одновременно тремя внутренними геморроидальными узлами. Эта операция Миллигана-Моргана (так она именуется в большинстве современных зарубежных публикаций) продолжает модифицироваться. Можно упомянуть предложения A. Gopala Krishnan (1977) о глухом ушивании трех ран заднепроходного канала в отличие от основной методики, предполагающей открытое ведение этих ран; можно назвать еще работы S. Wanderman (1981) и J. Girona (1981), которые под разными сложными названиями применяют и пропагандируют ту же в общем методику.

В нашей стране, насколько нам известно, модификации операции Миллигана-Моргана разрабатывают и внедряют в практику сотрудники НИИ проктологии в Москве.

Исходя из основного положения о том, что концевые ветви нижней прямокишечной артерии осуществляют кровоснабжение трех главных групп кавернозных телец прямой кишки и что эти группы расположены в зонах, проецирующихся на 3, 7 и 11 часах по циферблату (при положении тела на спине), можно легко объяснить локализацию внутренних геморроидальных узлов именно в этих зонах — на левой боковой, правой заднебоковой и правой переднебоковой стенках заднепроходного канала. Очень редко обнаруживают еще и небольшой четвертый внутренний геморроидальный узел, проецирующийся примерно на 13 часах по циферблату.

Практический хирург (при условии хорошего обезболивания и полной релаксации мышц заднепроходного сфинктера) без труда может видеть, что именно в этих участках заднепроходного канала располагаются ножки (шейки, основания — их разные авторы называют по-разному) трех основных внутренних геморроидальных узлов, а ниже, дистальнее этих ножек, определяются сами узлы, т. е. разветвленные, дольчатые образования, пролабирующие наружу (рис. 19). Эти образования, принимаемые за отдельные узлы, на самом деле являются верхушками трех названных выше внутренних узлов. В этом можно убедиться еще, слегка потягивая за любую из разветвленных верхушек; при этом ножка натягивается в виде паруса, складки, и тогда она видна еще отчетливее.

Какой бы неожиданной и непонятной на первый взгляд ни казалась хирургу описанная картина, мы смеем утверждать, что это действительно так. Примерно посредине левой боковой стенки заднепроходного канала, затем чуть правее задней (копчиковой) его комиссуры и, наконец, немного правее передней комиссуры заднего прохода располагаются описанные ножки трех основных узлов. Они по цвету несколько светлее окружающих тканей, что нагляднее прослеживается при потягивании за сами узлы. Пальпируя стенку заднепроходного канала в области этих ножек, можно часто определить пульсацию артериального сосуда. Что касается верхушек узлов, то они могут быть компактными и выглядеть как мономорфное плотноватое образование, но чаще они разветвлены и как бы разделены на дольки (см. рис. 19). Эти дольки, а их может быть и 6, и 8, и даже больше, — отнюдь не отдельные узлы, что очень важно понять для лучшего усвоения описанной ниже операции.

Убедившись в абсолютной достоверности приведенных фактов, мы в начале 70-х годов полностью изменили оперативную технику при геморрое, которой до этого придерживались в клинике более 20 лет и которая подробнейшим образом описана в трудах А. Н. Рыжих (1968). Следует сказать, что сам А. Н. Рыжих, много сделавший для усовершенствования техники традиционной геморроидэктомии, одобрил эту методику и всячески содействовал внедрению в практику новой операции.

Эта операция является первой модификацией геморроидэктомии, разработанной НИИ проктологии. Производят ее под общей или местной инфильтрационной анестезией 0,25 % раствором новокаина по А. В. Вишневскому с одновременным выполнением пресакральной блокады. Скрупулезное следование требованиям, описанным А. В. Вишневским для местной параректальной анестезии, создает вполне благоприятные условия для выполнения операции по поводу геморроя. Сначала 0,5 % новокаином тонкой иглой, надетой на 10-граммовый шприц, создают внутрикожный круговой инфильтрат («лимонную корочку») по краю заднего прохода. После этого более толстой и длинной иглой, надетой на 20-граммовый шприц, из 4 точек — на 12, 3, 6 и 9 часах по циферблату, отступая примерно на 1,5–2 см от заднепроходного отверстия, вводят в толщу мышц сфинктера первую порцию 0,25 % новокаина (примерно на глубину 4–5 см), а затем продвигают иглу параллельно стенке прямой кишки и инъецируют 20–25 мл раствора новокаина. При этом хирург ощущает как бы попадание в пустоту: раствор идет легче, чем при введении в мышцы анального жома. Есть и еще некоторые особенности местной анестезии при геморрое.

Обезболивание передней стенки заднепроходного канала необходимо выполнять ближе к прямой кишке у мужчин во избежание сдавления новокаином промежностной части мочеиспускательного канала, что может привести к послеоперационной дизурии, а у женщин эта манипуляция связана с расслоением вводимым раствором прямокишечно-влагалищной перегородки. Именно между этой перегородкой и стенкой прямой кишки следует вводить новокаин. Мы давно отказались от контролирования направления иглы при данной анестезии пальцем другой руки, введенным больному в задний проход. При определенном навыке хирург хорошо обходится без этой нецелесообразной манипуляции, при которой лишь создаются затруднения для введения раствора. Опасность проникновения иглы из околопрямокишечного пространства в просвет прямой кишки преувеличена, и, даже если это произошло, никаких особых беспокойств врачу это причинять не должно — никакого свища или парапроктита не образуется. После обезболивания задней стенки прямой кишки еще более длинной иглой следует ввести в ретроректальное пространство, к вогнутой передней поверхности крестца, 30–40 мл новокаина. Такая дополнительная пресакральная блокада способствует как самой анестезии, так и обезболиванию в ближайшем послеоперационном периоде. Всего на местную анестезию при операции геморроя уходит 130–150 мл новокаина. Раствор должен быть свежеприготовленным и теплым. Добавлять в него антибиотики не обязательно.