Николай Батвинков - Хирургические болезни

Моторно–эвакуаторная функция желудка состоит в перемешивании пиши и желудочного сока, в продвижении пищевого комка в двенадцатиперстную кишку. Существуют два типа моторики: тонус и перистальтика. Под тонусом подразумевают суммарную силу давления мышечных волокон на содержимое желудка. Он обеспечивается наличием волн длительностью 12–60 с и частотой 6–7 импульсов в минуту. Перистальтическая активность желудка заключается в серии кратковременных циркулярных мышечных сокращений шириной 1–2 см и ритмом 20 с. Тонические и перистальтические волны возникают в проксимальной части желудка и распространяются к дистальному отделу.

Экскреторная функция слизистой оболочки желудка состоит в выделении через его стенку конечных продуктов обмена белка.

Эндокринная функция связана с выделением биологически активных веществ, влияющих на двигательную и секреторную активность желудочно–кишечного тракта.

Всасывательная функция желудка заключается во всасывании воды, сахаров и других веществ.

Имеет длину 25–30 см, располагается преимущественно забрюшинно и состоит из четырех частей: верхней горизонтальной, нисходящей, нижней горизонтальной и восходящей.

Стенка кишки образована слизистой оболочкой, подслизистой основой, мышечной и серозной оболочками. Складки слизистой оболочки имеют циркулярное направление (складки Керкринга). В нисходящем сегменте кишки по ее внутренней стенке имеется постоянная продольная складка, оканчивающаяся большим дуоденальным сосочком (фатеровым). На сосочке открывается общий желчный и главный панкреатический (вирсунгов) протоки. Добавочный панкреатический (санториниев) проток расположен на малом дуоденальном сосочке, который находится несколько проксимальнее большого. Поверхность слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки выстлана однослойным цилиндрическим эпителием. Цилиндрический эпителий представлен каемчатыми (обеспечивающими резорбцию и транспорт веществ), бокаловидными (секретирующими слизь) и эндокринными (аргирофильными) ЕС–, А–, S–, I–, G–, D–, Dp, К–клетками.

EC–клетки секретируют серотонин и мотилин. Мотилин активирует моторику антрального и повышает тонус фундального отделов желудка. А–клетки являются источником энтероглюкагона. 1–клетки холецистокинина–панкреозимина стимулируют секрецию соляной кислоты, протеолитических, кишечных и панкреатических ферментов, бикарбонатов эндокринной части поджелудочной железы. Гормон замедляет опорожнение желудка, усиливает перистальтику тонкой кишки, тормозит всасывание воды и электролитов из тощей кишки, способствует сокращению и опорожнению желчного пузыря, расслаблению сфинктера Одди. Он повышает секрецию инсулина и глюкагона эндокринными клетками поджелудочной железы. S–клетки вырабатывают секретин, тормозящий секрецию соляной кислоты, усиливающий выделение бикарбонатов поджелудочной железой, электролитов печенью и двенадцатиперстной кишкой, пепсина. Гормон снижает двигательную активность желудка и двенадцатиперстной кишки. К–клетки продуцируют ЖИП, который ингибирует секрецию соляной кислоты и пепсина, замедляет моторику желудка и кишечника.

Подслизистая основа двенадцатиперстной кишки содержит большое количество коллагеновых и эластических волокон.

Мышечная оболочка состоит из более мощного внутреннего (циркулярного) и наружного (продольного) слоев гладкой мышечной ткани.

Строение серозной оболочки кишки идентично структуре серозной оболочки желудка.

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется четырьмя поджелудочно–двенадцатиперстными артериями (верхними – задней и передней, нижними – задней и передней). Венозная кровь поступает в одноименные вены, образующие на передней и задней поверхностях головки поджелудочной железы венозные дуги.

Лимфоотток происходит в лимфоузлы, расположенные впереди и позади головки поджелудочной железы.

Парасимпатическая иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется блуждающими нервами, проникающими через малый сальник и стенку желудка. Симпатическая иннервация происходит за счет чревного, печеночного и верхнебрыжеечного сплетений. Интрамуральный нервный аппарат кишки включает подслизистое, межмышечное, субсерозное сплетения.

Пища, поступившая из желудка в двенадцатиперстную кишку, под влиянием содержащихся в просвете кишки ферментов подготавливается к внугриполостному, пристеночному пищеварению. Здесь же происходит всасывание кальция, магния, железа. Дуоденальный сок содержит секрет бруннеровых желез, хлориды, бикарбонаты, Na, К, Са, белки, мочевину, аминокислоты и слизь. Основными компонентами слизи являются фукогликопротеины и гликозаминогликаны, играющие защитную роль.

Хирургическое лечение при язвенной болезни начало проводиться в конце 1881 г., когда польский хирург Л. Ридигер произвел первую резекцию желудка при язвенном стенозе с благоприятным исходом. В дальнейшем в хирургии язвенной болезни широко стала применяться резекция, выполненная Бильрот (1881) при раке желудка с восстановлением непрерывности желудочно–кишечного тракта путем сшивания культи желудка с двенадцатиперстной кишкой. Этот вариант операции получил название резекции желудка по Бильрот–1. В 1885 г, Бильрот применил другой способ резекции, включавший ушивание культи удаленного желудка и двенадцатиперстной кишки, проведение начальной петли тощей кишки через окно в брыжейке поперечно–ободочной кишки, наложение гастроэнтероанастомоза на переднюю стенку оставшейся части желудка.

Однако до конца первой четверти XX в. резекция желудка в хирургии язвенной болезни применялась редко в связи с высокой послеоперационной летальностью. Основными видами хирургического вмешательства при язвенной болезни были технически более простые гастроэнтероанастомоз и пилоропластика. Первый гастроэнтероанастомоз с передней стенкой желудка сформировал Wolfler (1881), а с задней – Hacker (1885). Heineke (1886) и Mikulicz (1888) выполнили пилоропластику. Однако по мере увеличения количества произведенных гастроэнтеростомий и пилоропластик стали появляться сообщения об отрицательных последствиях данных операций. В 1897 г. Berg впервые сообщил о развитии после гастроэнтероанастомоза изъязвлений слизистой оболочки. Braun (1899) предложил термин "пептическая язва". В 30–е годы XX в, резекция желудка стала вытеснять гастроэнтероанастомозы при хирургическом лечении язвенной болезни.

Постепенно накапливались данные и об отрицательных последствиях резекции желудка, развитии у 20–40% больных постгастрорезекционных синдромов. Oqilvie (1935) указал, что попадание пищи в приводящую петлю сопровождается клиникой кишечного дискомфорта. Gilbert и Dunlop ввели термин "демпинг–синдром" (сброс).