Николай Батвинков - Хирургические болезни

Неудовлетворенность хирургов результатами операций и расширение теоретических сведений о роли блуждающих нервов в процессе пищеварения (что связано с исследованиями Brodie (1814), Bernard (1856), В. П. Павлова (1689)) привели к разработке органосохраняющего метода хирургического лечения больных при язвенной болезни – ваготомии. В 1911 г. Ехпег выполнил двустороннюю ваготомию в сочетании с гастростомией при язвенной болезни желудка. Bircher (1921), Lataije (1922), Н. А. Подолинский (1925) и другие предложили дополнять ваготомию дренированием желудка – гастроэнтеростомией или пилоропластикой. Dragstedt (1943) выполнил изолированную трансторакальную поддиафрагмальную ваготомию при язвенной болезни, осложненной кровотечением. Значительным прогрессом в хирургии язвенной болезни явилось внедрение в клиническую практику двусторонней селективной ваготомии (Francsson, 1948) и селективной проксимальной ваготомии (Holle, Hart, 1967).

По мере развития медицины в XX в. появилось множество вариантов резекций желудка, ваготомий, гастроэнтеростомий и пилоропластик.

Язвенная болезнь классифицируется в зависимости от локализации язвы, состояния желудочной секреции, характера течения заболевания.

По локализации различают язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвы желудка в свою очередь подразделяются на три типа (классификация Джонсона): первый – медиогастральные язвы, расположенные в области тела желудка; второй – сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; третий – препилорические язвы и язвы пилорического канала. К последней группе относятся язвы, локализующиеся вверх от привратника по малой кривизне не далее 3 см. Среди язв двенадцатиперстной кишки выделяют бульбарные и постбульбарные язвы.

По состоянию желудочной секреции язвенная болезнь протекает:

1. в обеих фазах с повышенной, нормальной или пониженной кислотопродукцией;

2. с нормальной секрецией в первой фазе и повышенной во второй;

3. с повышенной секрецией в первой фазе и нормальной во второй.

По характеру клинического течения выделяют:

■ неосложненные

■ осложненные язвы

• кровоточащие

• прободные

• стенозирующие

• пенетрирующие

• малигнизированные.

Хирургическое вмешательство при неосложненной язвенной болезни должно предшествовать развитию осложнений. Исходя из этого, определение показаний к операции включает решение вопроса о сроках и варианте ее выполнения, что в свою очередь зависит от локализации язвы и клинического течения болезни. Показания к хирургическому лечению лиц с дуоденальной и желудочной локализациями язв неоднозначны. Это объясняется различием их патогенеза, склонностью язв тела и препилорического отделов желудка к малигнизации. В некоторой степени решению этой проблемы способствуют сформулированные еще в 1934 г. Е. Л. Березовым абсолютные, условно–абсолютные и относительные показания к оперативному лечению больных с неосложненными и осложненными формами язвенной болезни.

К абсолютным показаниям относятся прободение язв; подозрение на переход язвы в рак, профузное кровотечение, не останавливающееся консервативными способами, или кровотечение, вновь повторяющееся при наблюдении, субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз привратника.

Условно–абсолютные показания включают пенетрирующие и каллезные язвы; повторяющиеся кровотечения, останавливающиеся под влиянием консервативного лечения, компенсированный стеноз привратника.

Относительным показанием является неэффективность консервативного лечения при отсутствии осложнений.

В настоящее время изложенные выше показания к хирургическому лечению больных с гастродуоденальными язвами значительно расширены и уточнены в основном за счет группы пациентов с неосложненной хронической язвенной болезнью. Так, вопрос об операциях у лиц с неосложненной гистологически доказанной язвенной болезнью тела желудка (I тип по Джонсону) и препилорического отдела должен быть решен в течение года с момента выявления заболевания. Это означает, что если язва, несмотря на адекватное продолжительное (до 2 месяцев) консервативное лечение, не заживает или быстро рецидивирует, то больных необходимо оперировать.

При язвенной болезни пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки сроки выполнения хирургического вмешательства выбираются индивидуально в зависимости от эффективности консервативного лечения, частоты рецидивов и риска возникновения осложнений. Так, лицам с впервые установленным диагнозом показано медикаментозное лечение. Если в последующем язва рецидивирует 3–4 раза в год, сопровождается резко выраженным болевым синдромом и медленно заживает, то операцию следует выполнять в течение первых 1–2 лет существования заболевания. При более редкой частоте рецидива вопрос о хирургическом лечении решается через 4–6 лет исходя их опасности развития осложнений язв (стеноза, пенетрации и т.д.)-

Существуют два метода хирургического лечения больных при язвенной болезни: резекция желудка и органосохраняющая (органосберегающая) операция.

При резекции желудка язва удаляется вместе с большей частью тела желудка, клетки которого продуцируют соляную кислоту и протеолитические ферменты. Удаляется и антральный отдел желудка, вырабатывающий гастрин. Кроме того, мобилизация и пересечение малой кривизны желудка неизбежно сочетаются с рассечением блуждающих нервов.

Резекции желудка подразделяются в зависимости от:

1. локализации иссекаемой части желудка – дистальные и проксимальные;

2. размеров резекции – экономные (⅓–½), обширные (⅔), субтотальные, тотально–субтотальные и тотальные;

3. формы удаляемых зон желудка – клиновидные, сегментарные, ступенчатые, циркулярные, тубулярные;

4. иссекаемых отделов желудка – пилорэктомии, антрумэктомии, кардэктомии, фундэктомии;

5. метода восстановления целостности желудочно–кишечного тракта:

■ сохраняющие гастродуоденальную непрерывность (прямой гастродуоденальный анастомоз) – резекция желудка по Бильрот–I; замещение удаленной части желудка сегментом тонкой (еюногастропластика) или толстой (кологастропластика) кишки – интестиногастропластика);

■ гастроеюнальные анастомозы с односторонним выключением двенадцатиперстной кишки (резекция желудка по Бильрот–2).

Известно более 40 модификаций резекций желудка с гастродуоденальным анастомозом, более 50 вариантов интестиногастропластики, более 60 способов резекций желудка по Бильрот–2. Однако резекция желудка сопровождается высокой послеоперационной летальностью (1–5%) и частым развитием постгастрорезекционных синдромов (10–15%). Этих недостатков во многом лишены органосохраняющие (органосберегающие) операции. Сущность последних состоит в выполнении ваготомии (пересечении стволов или веточек блуждающих нервов на различном их уровне) в сочетании с дренирующими желудок операциями или в изолированном виде. Достоинства органосберегающих вмешательств заключаются в сохранении желудка как анатомического органа, низкой частоте интра– и послеоперационных осложнений.