Николай Батвинков - Хирургические болезни

В последние годы значительно вырос уровень оказания хирургической помощи населению. Стали выполняться сложные оперативные вмешательства, в том числе с использованием эндоскопической техники не только в клиниках, но и в других лечебных учреждениях. Поэтому будущий врач должен быть хорошо знаком с достижениями современной хирургии, в совершенстве знать как традиционные, так и новые методы лечения больных.

Преподавание частной хирургии проводится на 4–м и 5–м курсах, во время прохождения субординатуры на различных кафедрах хирургического профиля. Существующие непрерывность, последовательность обучения создают возможность комплексного и целостного изучения данного предмета, отходя от схем к более сложным формам патологии и методам хирургического лечения.

Учебник "Клиническая хирургия" соответствует программе курса госпитальной хирургии. В нем изложены наиболее сложные формы патологии и методы лечения заболеваний органов грудной и брюшной полостей, магистральных сосудов, эндокринной системы.

При написании учебника авторы старались излагать материал на современном уровне, с учетом последних достижений науки и практики, находящих все более широкое применение в хирургии.

Авторы с глубокой благодарностью примут критические замечания и пожелания читателей, направленные на улучшение содержания книги.

Находится в эпигастральной области, преимущественно в левом подреберье. Форма и положение его изменяются в зависимости от тонуса стенок, количества содержимого, состояния соседних органов. Проксимальная часть (⅔) желудка располагается вертикально, дистальная (⅓) – горизонтально. В желудке различают кардиальный отдел, дно, тело, антральный отдел. Первый из них представляет часть органа, непосредственно прилегающую к кардии, т.е. месту перехода пищевода в желудок. По малой кривизне это расстояние составляет 2–3 см. Не ниже 5 см от анатомической кардии находится субкардия. Желудок в брюшной полости фиксируется связочным аппаратом: печеночно–желудочной связкой, т.е. малым сальником, желудочно–ободочной связкой, являющейся начальной частью большого сальника, желудочно–селезеночной, желудочно–диафрагмальной, желудочно–поджелудочной связками.

Стенка желудка состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и серозной оболочек.

В зависимости от функциональной активности вся слизистая подразделяется на пять зон: кардиальных, фундальных и пилорических желез, верхнюю и нижнюю промежуточные (интермедиальные).

Кардиальные железы располагаются в месте впадения пищевода в желудок в небольшой циркулярной области шириной 0,5–J,5 см. Они содержат клетки, идентичные клеткам пилорических желез желудка и кардиальных желез пищевода. Их секрет представлен слизью, содержащей бикарбонаты.

Главные (фундальные, собственные) железы желудка занимают всю внутреннюю поверхность тела, дна, большой и малой кривизны. Они образованы четырьмя вилами клеток: главными, париетальными, добавочными, недифференцированными. Главные клетки секретируют предшественник пепсина – пепсиноген, который в присутствии соляной кислоты превращается в активную форму – пепсин. Существует мнение о возможном образовании в главных клетках химозина.

Париетальные (обкладочные) клетки секретирутот соляную кислоту и внутренний фактор Кастла, Добавочные клетки вырабатывают растворимую фракцию желудочной слизи. Недифференцированные клетки являются исходными для всех остальных клеток слизистой оболочки. Железистые трубки главных желез открываются в углублениях слизистой оболочки (криптах), покрытых однослойным цилиндрическим эпителием. Секрет эпителия представляет собой нерастворимую (видимую) фракцию желудочной слизи.

Пилорические (антральные) железы состоят из клеток, сходных со слизистыми клетками собственных желез. Продуцируемый ими секрет имеет щелочную реакцию.

Верхняя интермедиальная зона располагается дистальнее кардиальных, нижняя – собственных желез. Ширина этих зон составляет 0,5–1,5 см. Они содержат интермедиальные железы, занимающие промежуточное положение между главными и пилорическими железами.

Кроме вышеназванных, в слизистой оболочке желудка встречаются и другие клетки, играющие существенную роль в процессе пищеварения. Например, в области дна главных желез располагаются ЕС–клетки, выделяющие серотонин и мелатонин. Под влиянием серотонина повышается секреция пищеварительных ферментов и слизи, усиливается двигательная активность гастродуоденальной системы. Мелатонин является регулятором фотопериодичности функциональной деятельности,

В пилорических железах и несколько меньше в кардиальных присутствуют G–клетки, секретирующие гормон гастрин. Он стимулирует секрецию пепсиногена, соляной кислоты и моторику желудка. Кроме гастрина, G–клетки синтезируют энкефалин, который относится к группе эндогенных морфинов. В незначительном количестве в слизистой оболочке желудка присутствуют Р–, ECL–, D–, Dp, А– и Х–клетки.

Р–клетки образуют гастроинтестинальный гормон бомбезин. Бомбезин стимулирует секрецию соляной кислоты, повышает продукцию гастрина, холецистокинина, панкреатического полипептида, подавляет высвобождение вазоактивного интестинального полипептида. Под действием бомбезина усиливается секреция инсулина, глюкагона, понижаются тонус мускулатуры желчного пузыря и двигательная активность желудочно–кишечного тракта.

ECL–клетки (энтерохромаффиноподобные) находятся в фундальных железах и вырабатывают гистамин. В желудочно–кишечном тракте гистамин выступает в роли гуморального посредника в секреции слизи, соляной кислоты и пищеварительных ферментов. Физиологические эффекты гистамина опосредуются Н 2–гистаминовыми рецепторами. Действуя через Н 2–рецепторы, гистамин активирует аденилатциклазную систему с образованием цАМФ в париетальных клетках.

D– и Di–клетки входят в состав пилорических желез. D–клетки выделяют соматостатин, Di–клетки – вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП). Соматостатин угнетает желудочную, панкреатическую, желчную секрецию, снижает нормальный мезентериальный кровоток, изменяет моторную активность органов желудочно–кишечного тракта, тормозит выброс гормонов гипофиза, инсулина и глюкагона. Секреция соматостатина увеличивается после приема пищи, снижения кислотности желудочной среды, под действием секретина, холецистокинина–панкреозимина, гастрина, бомбезина, ВИП и желудочного ингибирующего полипептида (ЖИП). ВИП ингибирует выделение соляной кислоты и пепсина; подавляет продукцию гастрина, расслабляет мускулатуру нижнего пищеводного сфинктера, дна желудка, желчного пузыря, толстой кишки; усиливает влияние секретина и холецистокинина–панкреозимина; активирует гликогенолиз, липолиз, выделение инсулина, глюкагона, соматостатина.