Николай Батвинков - Хирургические болезни

Разработаны три основных варианта ваготомий: стволовая, селективная и селективная проксимальная (рис. 4). При стволовой ваготомии пересекаются стволы блуждающих нервов по всей окружности пищевода над диафрагмой (наддиафрагмальная ваготомия) или под диафрагмой выше уровня отхожцения от них печеночной, чревной и желудочной ветвей (поддиафрагмальная ваготомия). Наддиафрагмальная ваготомия выполняется из трансплеврального или из трансабдоминального доступа, поддиафрагмальная – трансабдоминально. Недостатком операции является нарушение иннервации органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Кроме того, замедляется двигательная активность желудка, что в ряде случаев проявляется гастростазом.

При селективной ваготомии производится изолированное пересечение только желудочных ветвей блуждающих нервов. Печеночная и чревная ветви заднего блуждающего нерва сохраняются, благодаря чему не нарушается иннервация печени, желчного пузыря, кишечника и поджелудочной железы. Как стволовая, так и селективная ваготомия сопровождается снижением моторики и перистальтики желудка.

Рис. 4. Варианты пересечения блуждающих нервов:

а – стволовая ваготомия; б – селективная ваготомия; в – селективная проксимальная ва­готомия (зоны пересечения нер­вов заштрихованы).

При селективной проксимальной ваготомии (суперселективная ваготомия, ультраселективная ваготомия, ваготомия париетальных клеток и т.д.) пересекаются веточки желудочных ветвей блуждающих нервов, иннервирующих тело и дно желудка. Иннервация пилороантрального отдела желудка, а вместе с этим и моторно–эвакуаторная функция желудка в послеоперационном периоде сохраняются.

Существуют и комбинированные варианты ваготомии – передняя селективная и задняя стволовая, передняя селективная проксимальная и задняя стволовая. При их выполнении в меньшей степени страдает иннервация смежных с желудком органов и не нарушается двигательная функция желудка.

Таким образом, стволовая, селективная, комбинированная, а также селективная проксимальная ваготомии при наличии признаков сужения пилородуоденального перехода и во время операции или в случае опасности его развития вследствие рубцевания язв в послеоперационном периоде должны дополняться дренирующими желудок операциями.

Все варианты дренирования желудка подразделяются на 4 группы:

1. гастродуоденоанастомозы,

2. пилоропластика

3. гастроэнтероанастомозы;

4. дуоденопластика.

Гастродуоденоанастомоз может формироваться по Джабулею, Н. Ф. Нишанову с соавторами, В. И. Белоконеву с соавторами (рис. 5). Гастродуоденостомия по Джабулею – это анастомоз по типу "бок в бок" между антральным отделом желудка и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки вне зоны язвы. Гастродуоденостомия по Н. Ф. Нишанову с соавторами предполагает формирование соустья между начальным отделом двенадцатиперстной кишки и наиболее отвисающей частью большой кривизны желудка (применяется у больных со стенозом пилородуоденального перехода). Гастродуоденоанастомоз по В. И. Белоконеву с соавторами – это анастомоз желудка и двенадцатиперстной кишки, стенки которых рассечены в поперечном направлении (поперечный гастродуоденоанастомоз). Недостатком гастродуоденоанастомозов является возникновение в послеоперационном периоде различной интенсивности дуоденогастрального рефлюкса.

Рис. 5. Варианты гастродуоденоанастомозов:

а – по Джабулею; б – по Н. Ф. Нишанову с соавт; в – по В. И. Белоконеву с соавт.

Пилоропластика – это пластическая операция в области пилородуоденального перехода, нередко сочетающаяся с иссечением язвы. При ее выполнении, в отличие от гастродуоденоанастомоза, сохраняется или восстанавливается замыкательная функция привратника.

Наиболее часто применяются следующие виды пилоропластики:

1. по Гейнеке–Микуличу– рассечение пилорического жома в продольном направлении со вскрытием просвета органов и ушиванием в поперечном направлении (рис. 6);

2. по Финнею– наложение серозно–мышечных швов между передними стенками антрального отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки, дугообразное рассечение сшитых стенок через привратник, формирование передней стенки соустья (рис. 7). При выполнении пилоропластики по Финнею образуется киль задней губы анастомоза, обращенный на 1,5–2 см в просвет двенадцатиперстной кишки;

3. по Джадду–Хорслею– ромбовидное иссечение язвы передней стенки привратника или двенадцатиперстной кишки с поперечным сшиванием стенок (рис. 8)

Гастроэнтероанастомоз заключается в формировании соустья между большой кривизной желудка и петлей тощей кишки. Различают передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз (по Бельфлеру), задний позади ободочный.

Рис. 6. Пилоропластика по Гейнеке–Микуличу:

а – гастродуоденотомия; б – ушивание дефекта стенки желудка и двенадцати­перстной кишки серозно–мышечными и серо–серозными швами.

При формировании гастроэнтероанастомоза по Бельфлеру петля тощей кишки проходит впереди поперечноободочной кишки и анастомозируется с передней стенкой желудка в области большой кривизны.

Гастроэнтероанастомоз по Гаккеру накладывается между задней стенкой желудка, проведенной через окно в брыжейке поперечно–ободочной кишки, и начальной петлей тощей кишки.

Дуоденопластика – это пластические операции на двенадцатиперстной кишке в области расположения язвы или рубцово–язвенной деформации с сохранением пилорического жома.

Как резекция, так и органосохраняющие операции имеют свои показания к применению в хирургии неосложненной хронической язвы.

Резекция желудка используется при язвах кардии, субкардии, тела и препилорического отделов желудка; II типе язвенной болезни по Джонсону, больших (более 1 см в диаметре) легкоудалимых язвах пилородуоденальной области. При восстановлении целостности желудочно–кишечного тракта предпочтение отдается наиболее физиологичному гастродуоденальному соустью. В случае выраженной рубцовой деформации двенадцатиперстной кишки, наличия инфильтратов, опасности развития несостоятельности швов формируется гастроеюнальный анастомоз по одному из известных вариантов.