В.П Осипов - Курс общего учения о душевных болезнях

Самопроизвольное возникновение галлюцинаций относится к их характерным свойствам; но в редких случаях мы встречаем способность произвольного вызывания галлюцинаторных образов; в литературе известен случай английского живописца Reynolds'a, но в виду давности и недочета некоторых сведений он недостаточно поддается анализу, особенно со стороны способа вызывания образов и отнесения их в группу галлюцинаций или галлюциноидов; но в моем распоряжении находится другой случай, предоставленный мне д-ром И. Н. Спиртовым, отчасти знакомый и мне; самое ценное в этом случае то, что об'ектом наблюдения является тоже врач-психиатр, охотно шедший навстречу, в смысле ответа на интересовавшие нас вопросы. Этот врач, отягощенный психопатическим расположением, с детства был подвержен галлюцинаторным переживаниям, которые в некоторые периоды его жизни были чрезвычайно обильными: с течением времени у него появилась возможность вызывания зрительных образов или "думой" о предмете с устремленными в пространство глазами, без примеси волевого усилия, или с участием напряженно сосредоточенного внимания и воображения предмета в определенном месте, что надежнее, но это место не должно отстоять далеко и не должно совпадать с границей помещения, со стеной; вызванные образы, вспыхивая сразу и в деталях, остаются неподвижными; усилием воли можно с трудом вызвать у них кивок головы, улыбку, которая и сохраняется; при всяком

*) Wernicke, 1. с. 230а), S: 114-208.

238

движении, напр., если встать, с места или только повернуть голову, волевые галлюцинации исчезают; продолжительность галлюцинаций незначительна, приблизительно до 1 мин., содержание их ограничено предметами, почему-нибудь живо интереоовавшими галлюцинировавшего.

Из приведенного описания видно, что волевое напряжение принимает участие в возникновении зрительных образов, несомненно выходящих за пределы воображения; однако, нестойкость этих образов, их непрочность, ограничение их известным расстоянием от галлюцинирующего заставляет скорее отнести их к галлюциноидам. По всей вероятности, к этой же категории явлений относятся и галлюцинаторные образы Reynolds'a. У лиц, страдающих белой горячкой (delirium tremens), в большинстве случаев удается вызвать галлюцинаторные явления в области зрения в периоде болезни до появления галлюцинаций и в течение нескольких дней после прекращения галлюцинаций. Впервые на это было обращено внимание Liерmanоm 362), предложившим способ легкого, медленного, повторного надавления на глазные яблоки. Позднее Rieger и Reichardt 363) предложили более простой и легкий способ для той же цели: они предлагают больному смотреть на освещенный гладкий лист белой бумаги; при этом на листе появляются различные образы, иногда даже и цветные, более или менее живо сменяющиеся. Произведенная проверка подтвердила наблюдение Reichardt'a и выяснила его значительное постоянство; вместе с тем выяснилось, что развивающиеся мелкие картины вернее рассматривать, как иллюзии, в основе которых лежат mouches volantes и теневые неровности бумаги 364). При других галлюцинаторных формах и у алкоголиков без явлений белой горячки опыт Reichardt'a обычно не удается.

Отношение галлюцинанта к галлюцинациям не всегда лишено критики; чаще всего критическое отношение возникает по окончании галлюцинации или после выздоровления от душевной болезни; оно бывает и во время галлюцинирования, если сознание не изменено резко и не исключена ассоциативная деятельность; чаще всего критическое отношение к галлюцинациям обнаруживается у лиц, перенесших душевное заболевание, но сохранивших способность галлюцинирования, не освободившихся от нее, или при начале повторного заболевания, при возобновлении галлюцинаторного процесса у лиц к нему расположенных, напр., после приема наркотических средств. Отличить галлюцинаторные образы от действительных помогает несоответствие их с условиями места и времени (видение умершего или отсутствующего лица), а иногда галлюцинанты научаются оценивать то особое, тяжелое, неприятное, близкое к эмоции страха состояние, которое может предшествовать и сопровождать галлюцинирование; при зрительных галлюцинациях приближение к галлюцинаторным образам обычно приводит к их расплыванию и исчезновению. Критическое отношение к галлюцинациям может исчезать под влиянием реального характера и содержания последних, для понимания же различных возникающих при этом несообразностей больные придумывают более или менее правдоподобные об'яснения; напр., слыша голос знакомого, но отсутствующего лица, говорят, что это лицо вернулось, но скрывается; увидев на улице родственника, которого там не было, больной говорит, что эта встреча отрицается намеренно и т. под.

Если душевно-больные и вообще галлюцинанты смешивают галлюцинации с действительностью, то бывают случаи обратные, когда лица, страдающие галлюцинациями и критически к ним относящиеся, лишь с большим трудом могут решить вопрос, - не являются ли воспринимаемые ими образы галлюцинаторными; не всегда решение этого вопроса бывает легким.

Один врач, испытывавший временами галлюцинации, рассказал следующий эпизод из своей жизни. Однажды к нему пришел известный ему больной, страдавший уже не раз приступами белой горячки с обильными галлюцинациями; на этот раз он находился в периоде усиленного отравления алкоголем и жаловался на возобновление галлюцинаций: "когда я шел к Вам, доктор, вдруг я увидел, что на дороге лежит рыба; я даже поднял ее и принес с собою, она лежит на столе". Посмотрев на стол, врач действительно увидел лежавшую на столе рыбу, но зная, что он сам переживает период, несвободный от галлюцинаций, он не мог решить, рыба ли лежит на столе, или он сам галлюцинирует; сознание такой неуверенности в оценке собственных восприятий было ему крайне неприятно; пришлось подойти, пощупать рыбу и порезать ее ножом, чтобы убедиться в ее подлинности. Оказалось, что больной подобрал рыбу, упавшую с воза проезжавшего торговца.

Так как галлюцинаторные образы в громадном большинстве случаев оцениваются больными, как реальная действительность, то и отношение к ним больных и поведение их определяется этой оценкой. Для врача важно установить не только наличность, но и характер галлюцинаций у больного; важно это для диагностических целей и для целей ухода за больными: соответствующим содержанием галлюцинаций могут быть вызваны поступки небезразличные для окружающих и для самого больного; под влиянием галлюцинаций совершаются неожиданные нападения на окружающих, бывает отказ от пищи, попытки самоубийства и другие поступки, возможность которых желательно предвидеть, чтобы их предупредить. Нередко больные сами рассказывают о своих галлюцинациях, тогда дело ознакомления с ними значительно упрощается, но это случается далеко не всегда, напротив, нередко больные ничего не говорят о своих галлюцинациях, а иногда под влиянием различных болезненных соображений, напр., под влиянием запрещения со стороны галлюцинаторных голосов, тщательно их скрывают. Наблюдение за больными устанавливает ряд признаков, по которым можно бывает заключить не только о наличности галлюцинаций у данного больного, но даже высказаться приблизительно о их содержании; эти признаки, по которым наличность галлюцинаций устанавливается, помимо заявлений со стороны больного, чисто наблюдательным путем, носят название, об'ективных признаков галлюцинаций 381); об'ективные признаки являются следствием отношения больного к галлюцинациям и его поведения в связи с галлюцинациями и в зависимости от них; об'ективные признаки выражаются в особенностях поведения, мимики, позы и жестикуляции больного, не находящихся в соответствии и зависимости от окружающей его обстановки. Так, видно, что больной присматривается к чему-то, щурит глаза, удивленно пожимает плечами; иногда изменяется ширина зрачков; бывают случаи, что напряженное присматривание к галлюцинаторным образам продолжается часами в течение дней и недель, что вызывает гиперемию кон'юнктив и болевые ощущения в глазах; у хронических галлюцинантов появляются морщины около глаз; при галлюцинировании следует обращать внимание на выражение лица больного, на произносимые им слова, на жесты и все его поведение, чтобы заключить о содержании галлюцинаций; так, молитвенная поза, созерцательное выражение лица, другие внешние черты религиозного экстаза дают определенное указание относительно характера галлюцинации. Больной внимательно прислушивается к несуществующим звукам, поворачивая голову в их направлении, он шевелит губами, что-то шепчет, кивает головой утвердительно или отрицательно, задает вопросы, как бы ведет беседу с отсутствующим лицом; отмечают, что у больных, страдающих хроническими слуховыми галлюцинациями, вследствие постоянного сокращения при напряженном слушании мышц, двигающих ушную раковину вперед, образуются складки в этой области. На лице больного гримаса отвращения, он закрывает нос, старается меньше дышать, - можно думать о галлюцинации неприятного запаха; при обратном ощущении больной глубоко втягивает воздух, ноздри его расширены, лицо выражает удовольствие; больной отплевывается, гримасничает, отказывается от пищи - галлюцинация скверного, неприятного вкуса; больной глотает слюну, причмокивает, двигает языком, как бы смакуя, - противоположные вкусовые галлюцинации. Нельзя перечислить вое признаки, по которым удается судить о наличности галлюцинаций у больного, поэтому я ограничился указаниями, из которых видно, в каком направлении следует наблюдать больного; результаты и выводы из наблюдения зависят от сообразительности и опытности наблюдающего.