В.П Осипов - Курс общего учения о душевных болезнях

Мы рассмотрели различные психомоторные симптомы, выражающиеся в явлениях усиления, ослабления и извращения движений и действий, или гиперкинеза, акинеза и паракинеза; остается рассмотреть еще одно весьма существенное явление, относящееся к поведению и поступкам больного и известное со времени Кahlbaum'a 504) под названием негативизма; как видно из самого названия, этим термином обозначается отрицательная реакция больных на отношение к ним со стороны окружающих, отказ подчиняться требованиям окружающих, неисполнение этих требований; под словом "отказ" здесь не подразумевается преднамеренного нежелания выполнять предъявляемые требования, а этим словом лишь регистрируется факт их невыполнения больным; действительно, негативизм больных проявляется в разнообразных, простых и сложных, общих и частных формах; так больной отказывается подать руку в ответ на приветственное протягивание ему руки, отказывав встать, не разрешает произвести медицинское исследование, отказывается показать язык, глаза и т. под.; в резко выраженных случаях негативизма больные не только не выполняют необходимых требований, но даже удаляются от приближающегося к ним врача, нередко уходя при этом в другую комнату; негативизм достигает степени отказа от пищи, которая, впрочем, иногда самостоятельно с'едается больным, когда ему перестают предлагать ее и оставляют его одного; в течение продолжительного времени негативисты задерживают иногда мочеиспускание и испражнение, накапливают во рту большие количества слюны. Упоминавшийся выше мутацизм или мутизм представляется одним из проявлений негативизма, наблюдающимся то в связи с общим негативизмом, то в качестве частичного признака; негативизм не всегда охватывает равномерно различные функции больного; иногда больной, отказывающийся исполнить самые обычные требования, отвечает на вопросы; отказываясь отвечать на вопросы устно, дает письменные ответы. Рассматриваемое негативистическое поведение больных необходимо строго отличать от сходного с ним поведения, проистекающего из галлюцинаторных и бредовых источников или под влиянием аффективных переживаний; об'ективные признаки галлюцинаций и бредовое поведение больных, отдельные беседы на безразличные темы, рукописи больных, наконец, отсутствие признаков общей связанности и других психомоторных симптомов, а также признание самих больных по миновании галлюцинаторного или бредового периода болезни выясняет дело; это не есть негативизм, а галлюцинаторно-бредовое поведение; из аффективных факторов аффект боязни и страха представляется условием, тормозящим и даже совершенно затормаживающим, как движения и действия, так и речь больных; это тоже не есть негативизм в прямом значении этого понятия; соответствующая мимика и поза больного дает возможность правильно оценивать его поведение; этому также помогает отношение больного к окружающим, так как слова успокоения и ласки, нередко оказывая благотворное влияние на аффективного больного, помогают правильному распознаванию, тогда как при негативизме кататоников они не имеют значения.

Одно из проявлений, относящихся, хотя и не всецело, к психомоторным нарушениям, представляет т. наз. симптом Gangser'а 513-514), известный также под названием Vorbeireden; на русский язык этот термин переводится, как нелепые ответы, речь не к делу, ответы мимо, мимоговорение. При этом явлении, отмеченном Ganser'ом при истерии, а затем приобревшем более широкое значение, больные дают ответы не на предлагаемые им вопросы, ответы идут мимо вопросов; в одних случаях ответы бывают явно нелепыми и бессмысленными, они не носят характера продуманной речи, а скорее механический, реактивный характер, передаваемый термином «мимоговорение»; в других случаях больные дают ответы не на вопрос, но в ответе попадаются отдельные слова и выражения, заимствованные из вопроса; в третьих случаях ответы носят связный или довольно связный характер; они лишь отчасти отвечают на вопрос, вызывая впечатление уклончивых ответов.

Симптом Ganser'a должен быть расчленен по своему происхождению и значению; он может явиться, как результат нежелания со стороны больного высказаться в связи с вопросами, желанием скрыть что-нибудь; такая уклончивость может наблюдаться не только у истериков, но вообще у людей, желающих скрыть что-либо из обстоятельств, их касающихся; далее, нелепые ответы наблюдаются у слабоумных, вследствие недостаточного понимания ими предлагаемых вопросов, которые не в состоянии возбудить у них правильного течения ассоциативных реакций; наконец, ответы мимо встречаются при кататонических состояниях, являясь одним из проявлений негативизма, свойственного этим больным.

Описав внешние проявления психомоторных симптомов в форме гиперкинеза, акинеза и паракинеза, перейдем к рассмотрению условий их происхождения; большинство этих симптомов было выделено и сгруппировано Кahlbaum'ом и в связи с течением болезни положено в основание болезненной формы, описанной им под названием кататонии; с того времени эти явления известны под названием кататонических симптомов; действительно, при этом болезненном расстройстве они наблюдаются с постоянством, полнотою и разнообразием; однако, как отчасти уже указывалось, они встречаются эпизодически и при других душевных болезнях, почему наименование их кататоническими не может быть признано безупречным; они наблюдаются при истерии, эпилепсии, маниакально-депрессивном психозе, у алкоголиков, при прогрессивном параличе, при гнездных мозговых поражениях 515), а мне пришлось наблюдать явления эхопраксии, преимущественно, в форме эхолалии, при сыпном тифе в периоде высокой температуры с помрачением сознания и бредом. Из сказанного следует, что условия, влекущие за собою возникновение и развитие интересующих нас симптомов, особенно выраженные при кататонии, могут осуществляться при различных клинических формах; очевидно, что при изучении происхождения этих симптомов должны быть приняты во внимание те общие условия, при которых они развиваются, и существующие во всех случаях их возникновения.

Мы не будем останавливаться на всех теориях, предложенных для уразумения происхождения негативизма и других кататонических явлений, так как это потребовало бы слишком обширного изложения и сделано нами в другом месте 241); упомянем лишь о весьма распространенной теории возникновения конкурирующих представлений, выдвинутой Vоgt'oм 516) и отчасти поддерживаемой Kraepelin'ом и Bleuler'ом. Существо этой теории сводится к тому, что при побуждении негативиста к какому-либо действию в сознании его возникают представления противоположного свойства, не только препятствующие ему осуществить это действие, но нередко вынуждающие его к совершению противоположного; при пассивных движениях, если не возникает противоположных представлений, наблюдается каталептоидное состояние; при сужении сознания кататоников проникновение в него представлений о совершающихся перед больным движениях, не вызывая противоположных представлений, приводит к развитию подражательных движений. Однако, изучение больных показывает, что в основе поведения негативистов вовсе не лежат конкурирующие представления: во-первых, возникновение конкурирующих представлений у людей колеблющихся, нерешительных, у психастеников, не приводит к развитию явлений кататонического ступора и негативизма; во-вторых, при отсутствии конкурирующих представлений у этих лиц не наблюдается явлений эхокинеза; в третьих, такие люди и такие больные, анализируя свое поведение, сами связывают свою нерешительность, с развитием у них конкурирующих представлений; от кататоников если они по миновании ступора бывают способны к самоанализу, никогда не приходится слышать о развитии у них конкурирующих представлений; наконец, появление кататонического ступора и негативизма у больных, обнаруживающих далеко зашедшее слабоумие исключает зависимость этих симптомов от конкурирующих представлений. Насколько существенным может оказаться значение конкурирующих представлений для больных, неподвижных под влиянием страха и боязни, настолько второстепенное место должно быть отведено им, в случае их появления, при кататонических состояниях. Stransky 517) пытается об'яснить кататонические явления с точки зрения диссоциации, расстройства согласования взаимодеятельности чувственной и интеллектуальной сферы (психическое расщепление, схизофрения Bleuler'а); эта теория представляется шагом вперед, так как автор говорит не только о психологической стороне вопроса, но отчасти о биологической его подкладке, как закрепление психического иннервационного процесса, который не может быть прерван интеллектуальными влияниями (двигательный негативизм) и нек. др. Я обращаю на это внимание потому, что чисто психологические построения не могут об'яснить кататонических явлений; ставя всюду психические процессы в теснейшую зависимость от процессов подлежащего биологического субстрата, необходимо и в данном случае рассмотреть явление с патолого-физиологической точки зрения.