Елена Вовк - Неалкогольная жировая болезнь печени

В европейских клинических практических рекомендациях по ведению НАЖБП (2016) было впервые подчеркнуто, что УЗИ и КТ не могут использоваться в дифференцировании стеатоза печени от НАСГ. Однако УЗИ имеет преимущества при скрининговой диагностике стеатоза печени, особенно у пациентов без клинических и лабораторных симптомов. Согласно консенсусу европейских специалистов;

✓ лабораторный и ультразвуковой скрининг НАЖБП у пациентов с ожирением, сахарным диабетом и другими факторами риска должен стать рутинным (уровень доказательности А2);

✓ при выявлении стеатоза печени независимо от титров печеночных проб необходимо диагностировать метаболический синдром (уровень доказательности А1);

✓ у пациентов с СД 2 типа необходимо мониторить титры печеночных проб для выявления НАСГ (уровень доказательности А2);

✓ при стойком повышении титров печеночных проб (АЛТ) необходимо диагностировать НАЖБП как «основную причину бессимптомного повышения ферментов» (уровень доказательности А1) [47].

Необходимо понимать, что верификация диагноза НАЖБП в медицинской практике подразумевает отсутствие у пациента значимого злоупотребления алкоголем, поскольку хроническая алкогольная интоксикация — залог негативного прогноза и отсутствия терапевтической перспективы при любой из форм хронического заболевания печени. Гепатотоксичным считается прием более 40 граммов чистого этанола в сутки для мужчин и более 20 граммов — для женщин. Однако это не означает, что этиологические факторы ожирения печени — НАЖБП и алкогольная болезнь — не могут существовать одновременно, потенцируя развитие друг друга. Установлено, что при сочетании алкогольной болезни печени и НАЖБП риск смерти от цирроза печени возрастает экспоненциально (в 9,53 раз) по сравнению с непьющими или людьми с нормальным весом [49]. С другой стороны, ожирение фатально увеличивает риск цирроза печени у злоупотребляющих алкоголем женщин, поскольку активно потенцирует воспалительный каскад и ассоциированный с ним фиброгенез (рис. 37). Установлено, что морбидное ожирение на 17 % увеличивает частоту встречаемости неалкогольного и на 42 % — частоту алкогольного цирроза печени [50].

Рис. 37. Риск развития цирроза печени у женщин с сочетанной алкогольно-метаболической этиологией жировой инфильтрации печени (модифицировано по Liu В. et al., 2010) [50]

Таким образом, выяснение характера употребления алкоголя у пациента с вероятным НАЖБП имеет принципиальное значение для оценки этиологии и следовательно прогноза заболевания. В общей практике существует целый ряд технологий для уточнения алкогольного анамнеза (тесты AUDIT, CAGE, LE-GO и др.). Как следует из представленного ниже клинического примера, игнорирование этого важнейшего морбидного фактора может приводить к драматическим последствиям для жизни пациента (рис. 38).

К сожалению, специфичных морфологических признаков НАЖБП/НАСГ, как и клинических симптомов, не существет. При доступности гистологической диагности диагноз НАЖБП считается сомнительным в случае выявления в биоптате печени мелкокапельного стеатоза, преобладания портального воспаления и/или фиброза над лобулярным, признаков поражения желчных протоков, веноокклюзионной болезни.

Заключительный клинический диагноз:

Основное заболевание:

1. ИБС. Мерцательная аритмия, пароксизмальная форма.

2. Прогрессирующая дисциркуляторная энцелопатия.

Фоновое заболевание: Сахарный диабет, впервые выявленный, средней тяжести.

Артериальная гипертония, 2 стадии. Атеросклероз церебральных сосудов, аорты.

Осложнения: отек головного мозга.

Сопутствующие заболевания: микроцитарная анемия, 2 ст.

Хронический стеатогепатит

Отек головного мозга

Индуративный панкреатит

Гипертрофия миокарда

Минимальный левого желудочка коронарный атеросклероз

Рис. 38. Летальный случай пациентки с острым отравлением алкоголем

Характерными находками, позволяющими при гистологическом исследовании заподозрить алкогольную этиологию стеатоза и гепатита, являются:

✓ неоднородность стеатоза ткани;

✓ тельца Меллори (гиалин);

✓ признаки холестаза;

✓ перивенулярный склероз;

✓ алкогольная гидропическая дистрофия.

Лечение НАЖБП, как и ее ранняя диагностика, является прерогативой врача общей практики, поскольку нацелено на модификацию образа жизни и преимущественно нелекарственные методы воздействия. Согласно международному консенсусу «…в настоящее время лекарственной терапии НАЖБП/НАСГ, эффективность которой подтверждена в РКИ, не существует».

Ключом к лечению НАЖБП/НАСГ являются ранее выявление болезни и модификация нездорового образа жизни пациентов (уровень доказательности А1):

✓ снижение веса само по себе или в сочетании с увеличением физической активности уменьшает жировую инфильтрацию печени при НАЖБП (уровень доказательности А1);

✓ коррекция диеты предполагает уменьшение калорийности рациона, исключение жареного и продуктов с фруктозой (уровень доказательности В1);

✓ состав макро нутриентов рациона должен соответствовать Средиземноморской диете (уровень доказательности В1) [47, 51].

Даже при беглом взгляде становится понятно, что указанная стратегия у пациентов с НАЖБП направлена на те же факторы образа жизни, которые указаны для таргетного воздействия в международных программах по профилактике ССЗ (табл. 3).

Таблица 3

Факторы риска ССЗ (ATP III, 2004)

Выполнение указанных выше рекомендаций кажется простым и очевидным, однако на практике встречает значительные трудности. Прежде всего, вследствие отсутствия конкретных знаний и единой стратегии нутрицевтической терапии, и, во-вторых, в связи с низкой комплаентностью больных в отношении изменения пищевого поведения. Между тем, у пациентов с НАЖБП выялены специфические паттерны пищевого поведения, которые на фоне «западного городского образа жизни и питания» неуклонно ведут к набору веса и требуют направленной коррекции в любом возрасте (табл. 4) [52–54].