Елена Вовк - Неалкогольная жировая болезнь печени

Согласно современным научным данным, основная цель коррекции пищевого поведения при НАЖБП — снижение массы тела на 5-10 % до (ИМТ<25 kg/m2). Для достижения целевого уровня ИМТ калорийность рациона пациентов с НАЖБП не должна превышать калорийности рациона 1700–2000 ккал/сутки [55]. Рацион пациента с НАЖБП должен содержать не более 40–45 % углеводных калорий от суточной калорийности и не включать легко усваиваемых простых углеводов (продуктов с высоким гликемическим индексом) — прежде всего, содержащих глюкозу и фруктозу [56, 57].

Таблица 4

Нарушения пищевого поведения у пациентов с НАЖБП модифицировано по Yasutake К., et al., [52]

Рацион должен содержать сложные углеводы и не менее 50 г/сут растительной клетчатки (по сухому веществу) [56–58]. Позитивное действие непереваривамои растительной клетчатки включает множество аспектов, важнейшие из которых для НАЖБП:

1) стимуляция гастроинтестинального транзита химуса и вследствие этого — замедление липолиза алиментарного жира и уменьшение всасывания ЖК, холестерина и углеводов;

2) желчегонное дейстивие и активация энтерогепатической циркуляции желчных кислот (оборот желчных кислот между печенью и кишечником до 30 раз в сутки) [59, 60].

Установлено, что активная циркуляция эндогенных основных желчных кислот (дезоксихолевой и хенохолевой) вызывает физиологическую блокаду ядерных FXR-рецепторов в гепатоците, аналогично той, что наступает в постпрандиальном периоде и маркирует поступление в печень большого количества алиментарных жиров. Этот базовый эндокринный механизм активирует основной обмен, липолиз и окисление ЖК, препятствует накоплению в печени ТГ, уменьшает инсулинорезистентность [61].

Однако важнейшей целью нутрицевтической коррекции является коррекция жирового рациона, не только как его наиболее калорийной части, но и как прямого стимулятора эктопического отложения жира и причины провоспалительной деформации внутренней среды организма. Согласно международному консенсусу, доля «жирных калорий» в рационе для лечения НАЖБП не должна превышать 30–35 % от суммарной калорийности, а доля калорий, полученных из насыщенных жиров, должна быть менее 7 % от общей калорийности рациона. Поступление холестерина с пищей не должно превыщать 200 mg/dL при обязательном исключении употребления транс-жиров. Основным источником жирных калорий должны быть 8-10 г/сутки жиров с полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК) [53–56].

В качестве модели для построения лечебного пищевого рациона при НАЖБП международный консенсус клинических практических рекомендаций предлагает Средиземно-морскую диету (уровень доказательности В1) [47,51]. Средиземноморская диета как понятие была введена в медицинскую практику после 1960 года, когда Ансель и Маргарет Кейс опубликовали результаты эпидемиологического исследования «Seven Countries’ Study», согласно которым в 7 странах средиземноморского бассейна заболеваемость ССЗ и раком оказалась значительно ниже, чем в США, Северной Европе и Японии [62].

Отличительными признаками Средиземно-морской диеты являются:

✓ высокое потребление свежих фруктов, овощей, картофеля, бобов, орехов, кунжута, льняного семени и других семян;

✓ хлеб, макаронные изделия и другие продукты на основе зерновых культур:

✓ оливковое масло для готовки и заправок, а также и другие источники жиров, которые не содержат насыщенные жирные кислоты, обеспечивающие 25–35 % суммарной калорийности;

✓ умеренное потребление кисломолочных продуктов из цельного молока и йогуртов;

✓ умеренное употребление рыбы и морепродуктов, изредка — мясо;

✓ умеренное потребление красного вина, обычно во время приема пищи;

✓ выбор свежих сезонных продуктов [63].

Начиная с 70-х годов, во множестве теоретических и экспериментальных исследований было показано, что Средиземноморская диета является оптимальным рационом для сохранения здоровья, снижения риска ССЗ и ожирения, хронических дегенеративных заболеваний, уменьшения массы тела [64, 65, 66]. В новейших исследованиях на фоне Средиземноморской диеты уменьшалась жировая инфильтрация печени и лабораторные проявления НАСГ (уменьшение AST/ALT) [67–69]. В ряде работ, по данным авторов, приверженность Средиземноморской диете приводила к увеличению чувствительности к инсулину у больных с инсулинорезистентностью даже без достижения существенного уменьшения массы тела [70–72].

Эффективность Средиземноморской диеты и близких к ней рационов питания («северный рацион»: рыба + капуста + ржаной хлеб + овсяная каша + яблоки + корнеплоды или «восточный рацион»: рыба + морепродукты + продукты из сои и других бобовых + столовая зелень) обусловлена высоким содержанием в ней пищевых источников антиоксидантов и незаменимых (эссенциальных) для человека ПНЖК [73].

В указанных продуктах со-3 ПНЖК могут содержаться в свободной форме (α-линоленовая кислота в семенах, орехах, водорослях, растительных маслах — кроме оливкового; эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты в жирной морской рыбе) или в форме эссенциальных фосфолипидов (бобовые, соя, яичный желток, цельное молоко). Для поддержания «здоровья» клеточных мембран организма и успешной борьбы с оксидативным стрессом пищевой рацион современного горожанина должен содержать не менее 2 г взаимозаменяемых ω-3 α-линоленовой/эйкозапентаеновой и 6–8 г со-6 линолевой/арахидоновой ПНЖК из любых пищевых источников или из биологически активных добавок и лекарственных препаратов [74]. Доказано, что при перманентном поступлении с пищей ПНЖК насыщают фосфолипиды клеточных мембран, чем и обусловлено их кардиопротективное, антиаггрегантное и противовоспалительное действие как системное в печени (табл. 5) [75–77].

Таблица 5

Этнические различия в содержании мембранных фосфолипидов в тромбоцитах (модифицировано по Rodriguez-Leyva D. et al. 2009) [76]

Однако важнейший механизм лечебного действия ПНЖК, особенно со-3 α-линоленовой и эйкозапентаеновой жирных кислот, при НАЖБП обусловлен их антиатерогенным влиянием на липидный обмен: способностью активировать окисление ТГ и уменьшать жировую инфильтрацию печени, минимизировать последствия липотоксичности и уменьшать инсулинорезистентность во всех тканях-мишенях, а также препятствовать избыточному синтезу холестерина и его обратному всасыванию в кишечнике (табл. 6) [22, 23, 78, 79].

Таблица 6

Интегральное влияние ω-3ПНЖК на липидный обмен и его нарушения при НАЖБП [22, 23, 78].